ARTICOLI DEGLI SPECIALISTI

Autore:

• dott. Piero M. Gaglia

U.O.A. CHIRURGIA - Dipartimento Oncologico Ospedale S. Giovanni A.S. -A.S.L.1 -  Torino

E-mail : pmgaglia@excite.com

LO SCREENING

***Testo aggiornato il 22.10.2001***

Lo screening di un tumore e’ la ricerca strumentale e/o clinica, in persone asintomatiche, di :

 

• lesioni pre-cancerose, in modo da interrompere la loro evoluzione a cancro (prevenzione primaria);

oppure di :

• cancri gia’ in atto, ma ancora in uno stadio iniziale o comunque guaribile (prevenzione secondaria o "diagnosi precoce").

N.B. Se una persona ha sintomi, non deve essere sottoposta a screening, ma a esami diagnostici specifici in base alla sintomatologia che presenta.

Per definizione lo screening viene fatto in soggetti asintomatici, cioe’, fino a prova contraria, persone sane e senza concreto sospetto di essere portatrici di un tumore. E’ pertanto necessario che sia il tipo di tumore, sia gli esami diagnostici abbiano alcune caratteristiche :

 

• la neoplasia sia sufficientemente frequente, in modo che l’impiego di risorse umane ed economiche sia proporzionato al numero di casi che vengono diagnosticati (cosiddetto rapporto costo/beneficio);
• la neoplasia, quando venga diagnosticata in uno stadio iniziale, sia guaribile, o comunque curabile con buoni risultati in termini di prolungamento di sopravvivenza e di qualita’ di vita.
• esistano test che siano :

• in grado di diagnosticare la malattia in fase iniziale o pre-tumorale
• innocui e facilmente accettabili da parte delle persone che devono sottoporvisi
• largamente disponibili, in termini di diffusione di personale e strutture idonee alla sua esecuzione
• di costo sufficientemente contenuto

Il carcinoma colo-rettale ha caratteristiche che lo rendono "ideale" per uno screening, in quanto:

 

1. e’ un carcinoma ad alta incidenza (da 30 a 50 nuovi casi ogni 100.000 abitanti nelle nazioni "occidentali");

 

2. se diagnosticato in stadio avanzato, e’ a prognosi severa;

 

3. se diagnosticato in stadio precoce, il trattamento chirurgico, associato eventualmente a radio- e/o chemio-terapia, e’ efficace e garantisce alte percentuali di guarigione completa;

 

4. e’ preceduto da lesioni benigne (polipi adenomatosi) a lenta crescita e facilmente identificabili, la cui asportazione previene la loro trasformazione in carcinoma;

 

5. i test preventivi sono innocui o a basso rischio, ampiamente disponibili, accettabili da parte del paziente, di costo relativamente contenuto

 

6. vi e’ un’evidenza scientifica che nella popolazione sottoposta a screening vi e’ una significativa riduzione dell’incidenza e della mortalita’ per carcinoma colo-rettale.

Al momento attuale, il quesito non e’ :

ma e’ :

2. I TEST DI SCREENING

I vari test sono caratterizzati da diversa sensibilita’, specificita’, compliance (accettabilita’ da parte dei pazienti), rischio e costo

 

• la sensibilita’ di un test e’ la percentuale di persone malate che vengono diagnosticate rispetto al numero totale di persone effettivamente malate.

 

• la specificita’ di un test e’ la percentuale di persone effettivamente malate rispetto al numero totale di persone diagnosticate come "malate" dal test.

I test idonei allo screening per il carcinoma colo-rettale sono :

 

1. Ricerca del sangue occulto nelle feci

 

2. Rettosigmoidoscopia

 

3. Coloscopia totale

 

4. Coloscopia virtuale

1. Ricerca del sangue occulto nelle feci

E’ costituito da un esame chimico o immunologico delle feci, su tre campioni di giorni differenti. Si basa sul fatto che tutte le lesioni organiche del tubo digerente possono causare un sanguinamento di minima entita’, rilevabile solo con un test strumentale

• sensibilita’ 10 % per i polipi adenomatosi, 40 % per i carcinomi (la sensibilita’ sale al 85% per i carcinomi con la ripetizione annuale del test)
• specificita’ 90%, riferita pero’ all’esame in se’ (essendovi peraltro molteplici cause di presenza di sangue occulto nelle feci la specificita’ propria per il carcinoma scende al 15%)
• compliance buona
• rischio nullo
• costo basso

Note :

• la bassa sensibilita’ del test per le lesioni precancerose (polipi adenomatosi) fa si’ che la ricerca del sangue occulto sia piu’ efficace per la diagnosi precoce di carcinomi asintomatici, che per una vera prevenzione dei carcinomi stessi;
• per avere una sufficiente sensibilita’ il test deve essere ripetuto annualmente;
• il test non e’ diagnostico, ma necessita di esami di conferma (in primo luogo una coloscopia totale) che sia ne aumentano costi e rischi, sia ne riducono la compliance.

 

2. Rettosigmoidoscopia

E’ l’esame endoscopico, eseguito con fibroscopio flessibile, che, introdotto per via anale, visualizza il retto e il sigma fino al colon discendente.

• sensibilita’ > 90% sia per i polipi adenomatosi che per i carcinomi (solamente, pero’, nel tratto esaminato)
• specificita’ 99%
• compliance discreta
• rischio pressoche’ nullo
• costo medio

Note :

• sebbene le neoplasie retto-coliche siano piu’ frequenti nella parte sinistra del colon (negli ultimi 30 anni si sta peraltro registrando un progressivo aumento dell’incidenza relativa delle neoplasie del colon destro), solo la meta’ circa dei polipi adenomatosi e dei carcinomi e’ localizzata nel retto-sigma e quindi puo’ essere diagnosticata con la rettosigmoidoscopia;

• la presenza di un adenoma del retto-sigma rende necessaria l’esecuzione di una coloscopia totale per la possibile presenza di una concomitante lesione nel colon destro.

Questo fatto permette, pur con l’esecuzione di un esame supplementare con raddoppio dei costi, di diagnosticare anche i carcinomi del colon destro che presentano concomitanti adenomi nel retto-sigma (cosiddetti "polipi sentinella"). Sfortunatamente solo un terzo dei carcinomi del colon destro ha uno o piu’ polipi sentinella

• l’esame ha un carattere diagnostico ma anche terapeutico, perche’ la maggioranza dei polipi adenomatosi puo’ essere asportata radicalmente nel corso dell’esame.

3. Coloscopia totale

1. Soggetti a rischio di grado "normale"

 

• Definizione : "Persone di oltre 50 anni di eta’, che non presentano altri fattori di rischio per il carcinoma colo-rettale eccetto l’eta’ stessa"

• Per questi soggetti il rischio di avere un carcinoma colo-rettale nell’arco della vita e’ del 5% circa.

• Strategia di screening :

  • Test : Coloscopia totale

• Intervallo : ogni 10 anni

• Inizio : a 50 anni di eta’

oppure

• Test : Rettosigmoidoscopia + Ricerca sangue occulto nelle feci

 

• Intervallo : ogni 5 anni la Rettosigmoidoscopia; ogni anno la Ricerca sangue occulto nelle feci

• Inizio : a 50 anni di eta’

 

 

• In Italia, dove la rettosigmoidoscopia non comporta una significativa riduzione dei costi in quanto viene eseguita solo da endoscopisti specialisti e con endoscopio flessibile (nei paesi anglosassoni viene spesso eseguita con rettoscopio rigido dal medico generico o da personale infermieristico specializzato), la coloscopia totale rappresenta, il metodo di scelta.

• L’intervallo di 10 anni si basa sui dati del tempo necessario alla trasformazione : mucosa normale >> adenoma >> carcinoma. E’ un intervallo corretto in caso di esame negativo.

• In caso di esame positivo per la presenza di polipi adenomatosi deve essere eseguita polipectomia (endoscopica e/o chirurgica). L’intervallo dopo il quale si deve eseguire la successiva coloscopia viene valutato in base alle caratteristiche dei polipi asportati (numero, dimensioni, tipo istologico, grado di displasia)

• Se una coloscopia totale eseguita dopo i 60 anni non rileva polipi adenomatosi, in assenza di altri attori di rischio, non sono necessari ulteriori esami endoscopici di screening e ci si puo’ limitare alla ricerca annuale del sangue occulto.

 

 

 

2. Soggetti a rischio di grado "aumentato"

1. Soggetti appartenenti a una famiglia con uno o piu’ persone affette da carcinoma colorettale

 

 

1. "1 solo consanguineo di primo grado con carcinoma colo-rettale, diagnosticato dopo i 60 anni"

 

• Rischio aumentato di 2 volte rispetto alla popolazione generale

 

• Rischio correlato all’eta’ anticipato di 10 anni rispetto alla popolazione generale (i.e. il rischio a 40 anni per una persona con questo tipo di storia familiare e’ lo stesso che presenta un soggetto a rischio "normale" all’eta’ di 50 anni)

 

• Strategia di screening :

 

• Test : come per i soggetti a rischio "normale"

 

• Intervallo : come per i soggetti a rischio "normale"

 

• Inizio : a 40 anni di eta’

 

 

2. "2 o piu’ consanguinei di primo grado con carcinoma colo-rettale"

 

oppure

 

• Rischio aumentato da 3 a 4 volte rispetto alla popolazione generale

 

• Rischio direttamente correlato al numero di consanguinei affetti, anche di grado maggiore al primo, e al numero di generazioni interessate.

 

• Strategia di screening :

 

• Test : Coloscopia totale

 

• L’incidenza di carcinomi del colon destro e’ aumentata rispetto ai gruppi di rischio prima elencati

 

• Intervallo : dai 3 ai 5 anni in base alla severita’ della storia familiare

 

• L’intervallo e’ piu’ breve rispetto ai gruppi di rischio prima elencati, perche’ in questi soggetti la velocita’ della crescita e della trasformazione degli adenomi puo’ essere significativamente piu’ rapida.

 

• Inizio : a 40 anni di eta’ oppure a un’eta’ inferiore di 10 anni rispetto all’eta’ in cui e’ stato diagnosticato il carcinoma nel consanguineo piu’ giovane, se questi aveva meno di 50 anni.

 

 

2. Soggetti appartenenti a famiglie "HNPCC" (Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer)

 

Si considerano famiglie HNPCC quelle che rispondono ai Criteri di Amsterdam :

1.  Almeno tre consanguinei affetti da carcinoma colo-rettale, di cui uno consanguineo di primo grado con gli altri due

2. Interessamento di almeno due generazioni successive

3. Almeno un caso deve essere stato diagnosticato prima dei 50 anni

 

 

• I pazienti affetti da carcinoma colo-rettale, appartenenti a famiglie HNPCC, presentano nel 60% dei casi circa una di quelle alterazioni genetiche, attualmente dimostrabili, che coinvolgono geni della classe dei "mismatch repair genes" e piu’ frequentemente mutazioni del gene hMSH2 localizzato sul cromosoma 2 oppure del gene hMLH1 sul cromosoma 3. Queste due differenti mutazioni sono complessivamente presenti nel 90% della famiglie HNPCC con alterazione genetica dimostrabile. Alterazioni genetiche meno frequenti interessano i geni hPMS1, hPMS2, hMSH6.

 

• Normalmente in ogni famiglia e’ presente solo una mutazione genica, a trasmissione autosomica dominante. Il riconoscimento di una mutazione genica nell’ambito di una famiglia HNPCC permette di riconoscere con buona sicurezza quali soggetti sono portatori del gene mutato (quindi ad alto rischio di carcinoma colo-rettale e pertanto da sottoporre a screening intensivo) da quelli non portatori (quindi a rischio "normale" e pertanto da sottoporre a screening non intensivo)

 

• La determinazione dei geni per l’HNPCC e’ disponibile, ma ancora scarsamente diffusa.

 

• Il rischio di incorrere in un carcinoma colo-rettale nell’arco della vita e’ del :

 

• 40% per i soggetti appartenenti a una famiglia che risponda ai Criteri di Amsterdam per l’HNPCC, in assenza di determinazione gentica

 

• 80% se il soggetto e’ dimostrato essere portatore di mutazione genica

 

• Strategia di screening :

 

• Test : Coloscopia totale

 

• L’incidenza di carcinomi del colon destro e’ notevolmente aumentata rispetto ai gruppi di rischio prima elencati

 

• Intervallo : ogni 2 anni fino all’eta’ di 40 anni, successivamente ogni anno.

 

• L’intervallo deve essere cosi’ breve, perche’ in questi soggetti la velocita’ della crescita e della trasformazione degli adenomi e’ estremamente piu’ rapida.

 

• Inizio : a 20-25 anni di eta’

 

• L’eta’ media di insorgenza dei carcinomi e’ notevolmente diminuita rispetto ai gruppi di rischio prima elencati

 

N.B. I soggetti portatori di mutazione genica devono essere informati che un’alternativa a un programma di screening cosi’ intensivo e’ costituita dall’intervento chirurgico di "colectomia totale profilattica", intervento che, se eseguito da chirurghi "dedicati" alla chirurgia colo-rettale in soggetti a basso rischio chirurgico, presenta mortalita’ pressochè nulla e ottimi risultati funzionali.

 

 

3. Consanguinei di 1° grado di pazienti affetti da FAP (Familial Adenomatous Polyposis)

 

La poliposi adenomatosa familiare (FAP) e’ una malattia a trasmissione autosomica dominante caratterizzata da:

 

• numerosi (> 100) polipi adenomatosi colo-rettali, che hanno una intrinseca e inevitabille tendenza alla trasformazione in carcinoma (se il paziente non viene operato);

 

• polipi dell’intestino tenue, anch’essi, in particolare a livello del duodeno, con alta tendenza alla trasformazione maligna;

 

• varie, ma non costanti, manifestazioni, neoplastiche e non, in differenti organi e tessuti che talora si inquadrano in sindromi specifiche, varianti della FAP classica (Sindrome di Gardner, Sindrome di Turcot ...)

 

 

• La FAP e’ responsabile di circa il 1 % dei carcinomi colo-rettali ed e’ determinata dalla mutazione di un gene localizzato sul braccio lungo del cromosoma 5 (Adenomatous Polyposis Coli gene : APC gene).

 

• I consanguinei di primo grado di pazienti affetti da FAP devono essere sottoposti a screening. Quando viene riscontrata la presenza di polipi, deve essere programmato, l’intervento chirurgico di proctocolectomia totale nei tempi idonei, prima della trasformazione in carcinoma.

 

• Strategia di screening :

 

• Test : Rettosigmoidoscopia

 

• La presenza di polipi adenomatosi nel retto-sigma e’ costante nei pazienti affetti da FAP

 

• Intervallo : ogni 1 – 2 anni fino all’eta’ di 40 anni

 

• Inizio : a 10 - 12 anni di eta’

 

• Anche se l‘’eta’ media di trasformazione carcinomatosa e’ intorno ai 45 anni, i polipi compaiono generalmente nella seconda decade di vita. Se non compaiono polipi entro i 40 anni, si puo’ considerare il soggetto non affetto da FAP e proseguire con uno screening come quello per i soggetti a rischio "normale".

 

 

• Attualmente sono ora diffusamente disponibili test genetici per la diagnosi di FAP non ancora manifestatasi clinicamente, che possono meglio personalizzare lo screening.

Il miglior uso del test genetico puo’ essere :

 

1. Esaminare geneticamente il familiare che presenta clinicamente una FAP (index case). La mutazione sara’ messa in evidenza nel 80 % dei casi.

 

2. Se si ritrova una mutazione nell’index case (test genetico positivo), gli altri membri della famiglia che non presentano ancora una FAP clinica possono essere geneticamente esaminati con un’accuratezza che rasenta il 100 %, siccome tutti i membri della famiglia affetti avranno la stessa mutazione. Lo screening intensivo potra’ essere riservato alle persone portatrici del gene APC mutato.

 

3. Se non viene ritrovata una mutazione nell’index case (test genetico negativo), tutti i familiari di primo grado dovranno essere sottoposti a screening intensivo

 

 

4. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

 

 

• Bond JH Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Am J Gastroenterol 2000;95:3053-63.

 

 

• Gaglia PM, Atkins WS, Whitelaw S, et al. Variables associated with the risk of colorectal adenomas in asymptomatic patients with a family history of colorectal cancer. Gut 1995;36:385-90.

 

 

• Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology Am J Gastroenterol 2000;95:868-77.

 

 

• Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterol 1997;112:594-642.