Cosa sono le amiotrofie spinali?Le amiotrofie spinali (SMA) sono un gruppo di patologie dovute alla degenerazione delle cellule delle corna anteriori del midollo spinale, cellule che sono deputate all'innervazione della muscolatura scheletrica.Esistono diverse forme di amiotrofia spinale e si discute tuttora su quale sia la classificazione più corretta. In termini generali si tratta di un gruppo di malattie ereditarie, piuttosto frequenti nell'età evolutiva, caratterizzate da ipotonia muscolare e da coinvolgimento della muscolatura prossimale degli arti.Quante forme ne esistono?Esiste una grande variabilità clinica, che va dalla forma gravissima, con esordio in genere molto precoce (primi giorni o mesi di vita) a forme molto più lievi, con esordio più tardivo.La classificazione tradizionale prevede la distinzione in tre grandi forme: SMA I o malattia di Werdnig-Hoffman, SMA II o forma intermedia e SMA III o malattia di Kugelberg-Welander. Va tuttavia ricordato, alla luce delle attuali conoscenze, che le varie forme non sono sempre nettamente distinguibili.Come si caratterizzano queste tre forme?Con una compromissione motoria generalizzata e simmetrica, maggiore però a carico degli arti inferiori e in particolare dei muscoli prossimali. La sensibilità è sempre conservata (il paziente sente il caldo, il freddo e il dolore, percepisce la posizione del suo corpo nello spazio ecc.) e il sistema nervoso centrale non è interessato: il livello intellettivo, cioè, è del tutto normale.E' la gravità del deficit di forza a distinguere le varie forme: nella SMA I, quella neonatale, il deficit è generalizzato e gravissimo. Il bambino giace immobile e anche la muscolatura respiratoria è compromessa, quasi sempre in un grado che risulta fatale entro il primo anno di vita.Nella forma intermedia, che in genere esordisce più tardivamente, il deficit di forza è grave: il bambino acquisisce la capacità di stare seduto da solo e di controllare il capo e il tronco, ma rimane impossibile la deambulazione autonoma. Qui la sopravvivenza è maggiore, spesso normale e comunque legata alla funzionalità respiratoria, giacché la muscolatura respiratoria non è compromessa allo stesso modo in tutti i soggetti. In questa malattia il diaframma è risparmiato, ciò che permette una discreta espansione del torace, ma tuttavia quando i muscoli intercostali sono gravemente interessati (cosa che è di solito correlata alla precocità di esordio della patologia) o se la situazione è aggravata dall'insorgenza della scoliosi (un aspetto spesso molto importante nelle SMA), si possono avere problemi respiratori gravi, tali da richiedere assistenza ventilatoria meccanica e anche da minacciare la sopravvivenza.Infine, nella SMA III, la malattia si manifesta quando la deambulazione autonoma è già stata acquisita. L'età di esordio è molto variabile e la progressione è lenta, confinando i pazienti in carrozzina circa dieci anni dopo l'esordio. Qui la sopravvivenza è pari a quella delle persone non affette.Come si trasmette la malattia?Le amiotrofie spinali sono malattie genetiche ereditarie, con una trasmissione di tipo autosomico recessivo: non sono cioè legate al sesso, ma colpiscono indistintamente maschi e femmine; entrambi i genitori di un bambino affetto sono portatori (la condizione di portatore non comporta alcun sintomo) e il rischio di ricorrenza è del 25% ad ogni gravidanza.In genere in uno stesso nucleo familiare la malattia si manifesta con il medesimo grado di gravità, ma sono stati anche descritti casi di fratelli affetti da forme diverse.Cosa si sa sulla genetica delle amiotrofie spinali?L'alterazione genetica correlata alle amiotrofie spinali è situata sul cromosoma 5, nella regione 5q11.2-13.3, dove sono stati individuati due geni (SMN e NAIP) che, interagendo, regolano un particolare processo di morte programmata dei motoneuroni detto apoptosi.In ogni persona il numero di motoneuroni viene regolato proprio in base a questo processo di apoptosi che, nei soggetti non affetti dalla malattia, si "spegne" spontaneamente al momento opportuno. Nei soggetti con amiotrofia spinale, invece, la distruzione dei motoneuroni non si arresta al momento opportuno, ciò che determina la malattia.Non si sa a tutt'oggi né quando inizi effettivamente il processo patologico, né perché in alcuni casi sia così devastante e in altri più lieve, determinando forme di volta in volta infantili, intermedie o giovanili.E' possibile la diagnosi prenatale?Sì, in presenza di un altro figlio affetto. Nel caso che il piccolo paziente sia deceduto, è possibile recuperare il materiale genetico dalla biopsia muscolare (se era stata fatta e conservata) o da altri campioni di tessuto, e determinare la presenza del gene SMN, sia nel primo figlio che nel nascituro).La diagnosi prenatale è possibile tramite villocentesi, alla decima settimana di gravidanza.Quali esami sono utili per la diagnosi?E' importante la valutazione clinica, che andrà poi supportata da indagini ematochimiche (enzimi muscolari, che sono in genere normali o poco elevati), dall'elettromiografia, dalla biopsia muscolare e infine dall'indagine genetica, con analisi molecolare del gene SMN.Come vanno seguiti i pazienti nel tempo?Per i neonati affetti è opportuno limitarsi a seguire l'andamento clinico nel tempo, fornendo un supporto di fisiochinesiterapia respiratoria e antibioticoterapia durante gli episodi infettivi a carico delle vie aeree.Nella grande maggioranza dei casi sarà uno di questi episodi a determinare il decesso dei pazienti. Poiché tuttavia esistono casi ad esordio molto precoce e sopravvivenza superiore all'anno, se il piccolo non presenta episodi infettivi particolarmente gravi e sembra restare stazionario nel corso dei mesi, se i genitori lo chiedono, si può tentare di effettuare una ventiloterapia di supporto.Per quanto riguarda le forme meno gravi, sono opportuni: controlli clinici a cadenza semestrale/annuale a seconda della necessità; fisiochinesiterapia, soprattutto respiratoria; l'impiego di tutori e di corsetti o il ricorso alla chirurgia per la correzione della scoliosi quando necessario; controlli della funzionalità respiratoria nel corso del sonno (saturimetria) e della veglia (spirometria), con frequenza da stabilire in base alle necessità del singolo paziente.Meno importanti sono, in genere, i controlli cardiologici, perché di solito la malattia non determina interessamento cardiaco.A cura di Angela Berardinelli Fondazione Istituto Neurologico "Casimiro Mondino" dell'Università di Pavia. Con la supervisione di Corrado Angelini Dipartimento di Scienze Neurologiche dell'Università di
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