Cos'è la miastenia grave?
Si tratta di una patologia motoria che
interessa la placca neuromuscolare (la regione di contatto tra nervo e
muscolo), in cui risulta alterata la trasmissione dell'impulso nervoso e
difficile la contrazione muscolare, in misura maggiore quanto più essa
viene ripetuta (fenomeno dell'esauribilità).
La malattia è caratterizzata dunque da
un'anomala esauribilità muscolare dopo un'attività intensa o ripetuta, che
migliora con il riposo. Essa è frequente in età giovane-adulta, ma può
presentarsi anche nell'infanzia o negli uomini e donne in tarda età
(associata in questo caso a timoma).
Può essere interessato qualsiasi
distretto muscolare: dai muscoli della motilità oculare a quelli del
collo, del volto, del tronco e degli arti, compresi i muscoli della
deglutizione e della respirazione. Non sono invece coinvolti né il muscolo
cardiaco né la muscolatura liscia.
Quale ne è la causa?
La miastenia grave appartiene al gruppo
delle malattie autoimmuni, in cui cioè l'organismo produce anticorpi
rivolti contro proprie strutture. In essa gli anticorpi agiscono contro il
recettore dell'acetilcolina situato nella membrana della fibra
muscolare. L'acetilcolina è la sostanza che trasmette l'impulso dal
motoneurone al muscolo.
Normalmente l'acetilcolina, legandosi al
suo recettore, attiva la contrazione muscolare, per poi essere scissa da
particolari enzimi. In caso di malattia, invece, gli autoanticorpi
interferiscono con questi processi fisiologici, impedendo all'acetilcolina
di legarsi al recettore e soprattutto causando la distruzione di
quest'ultimo.
Spesso, soprattutto negli adulti, la
malattia è legata all'ingrossamento (iperplasia) di una particolare
ghiandola detta timo o alla presenza di un tumore a carico della
stessa (timoma). Tale ghiandola normalmente è attiva nei bambini in
un'area del torace detta mediastino, determinando la funzione dei
linfociti T, cellule del sangue coinvolte nei meccanismi
immunitari.
Altre malattie autoimmuni (tiroiditi
ecc.) possono associarsi alla miastenia, proprio perché alla base vi è un
generico difetto nei meccanismi immunitari.
E' una malattia genetica?
No. La forma autoimmune è una malattia
acquisita, ma non si sa bene che cosa la scateni; si pensa comunque che
per essa esista una predisposizione genetica.
Altre sono invece le miastenie congenite
ad esordio in età infantile, le quali possono essere dovute a mutazioni di
canali ionici su base ereditarie. Queste ultime, tuttavia, sono patologie
rare.
Si trasmette da genitore a figlio?
E' possibile che una madre affetta la
trasmetta al neonato. In questo caso gli anticorpi antirecettori della
madre vengono trasmessi attraverso la placenta al figlio/a. La malattia
sarà quindi presente nel neonato, ma si risolverà poi spontaneamente a
mano a mano che gli anticorpi materni verranno eliminati, come accade
fisiologicamente con tutti gli anticorpi trasmessi dalla madre al
feto.
E' importante fare la diagnosi
rapidamente per garantire le misure di supporto necessarie a superare i
momenti critici.
Quante forme di miastenia grave esistono?
In base all'età di insorgenza, possiamo
distinguere: una forma neonatale transitoria di cui si è già detto (figli
di madri affette), una forma a esordio infantile senza malattia della
madre e una forma giovanile-adulta.
Diverse forme si possono distinguere
anche in base ai muscoli interessati e alla gravità.
La forma oculare pura compromette
solo i muscoli oculari: il paziente presenta palpebre abbassate (ptosi),
vede doppio (diplopia) e sviluppa strabismo.
La forma generalizzata coinvolge
tutta la muscolatura, determinando affaticabilità nei movimenti di varia
entità.
Nella forma generalizzata con
interessamento della muscolatura bulbare e respiratoria compaiono
invece modificazioni del timbro di voce, difficoltà nella deglutizione e
nella respirazione.
In genere tutti questi sintomi sono più
evidenti di sera - o comunque quando il soggetto è molto affaticato - e
migliorano con il riposo.
Quali esami sono utili per la diagnosi?
Sono importanti l'esame clinico e la
raccolta anamnestica. Di aiuto è anche l'elettromiografia.
Se questi esami non danno risultati
certi, si ricorre anche a test farmacologici, impiegando per via
endovenosa o intramuscolare farmaci che procurano un transitorio
miglioramento della sintomatologia miastenica.
Se, nonostante tutto, non si hanno dati
evidenti per una diagnosi certa, sarà allora importante l'osservazione
clinica. Inoltre, possono venir dosati nel sangue gli anticorpi
antirecettore, anche se in certi casi questo esame risulta negativo
(miastenia sieronegativa: circa 15% dei casi).
Una volta stabilita la diagnosi, sarà
opportuna anche una risonanza magnetica del mediastino, per verificare
l'eventuale esistenza di un'iperplasia del timo o di un timoma.
Sono effettuabili anche esami del sangue
per verificare la situazione della tiroide o altri indici di malattie
autoimmuni, che possono associarsi.
Esiste una cura?
Sì. La terapia prevede l'impiego di vari
farmaci. Tra questi gli anticolinesterasici, che bloccano il
naturale processo di scissione dell'acetilcolina e facilitano il contatto
di essa con il recettore.
Questi farmaci di primo approccio spesso
però non sono sufficienti a controllare la sintomatologia. Si associano
allora farmaci immunosoppressori (cortisone, azatioprina ecc.), che
agiscono sul sistema immunitario.
Talora (più frequentemente negli adulti)
in presenza di iperplasia del timo o di timoma, può essere necessario un
intervento di asportazione di questa ghiandola.
Si può guarire?
Le forme più lievi (più spesso le
oculari pure) possono guarire anche spontaneamente, senza
terapia.
Più in generale è possibile che il
paziente, dopo un periodo di tempo non definibile a priori, possa
sospendere l'impiego dei farmaci e condurre una vita normale. Ma ciò non
accade sempre, mentre è frequente che la terapia farmacologica sia
richiesta per molto tempo, a volte anche per tutta la vita.
Inoltre, la malattia ha un andamento
"capriccioso": stress emotivi, episodi infettivi anche banali o il
concomitante impiego di altri farmaci possono peggiorare improvvisamente
la sintomatologia o determinarne la ricomparsa in soggetti che stavano
bene.
Spesso, comunque, con la terapia
farmacologica si ottiene un buon controllo della
sintomatologia.
L'eventualità che la patologia possa
risultare fatale - teoricamente possibile per l'interessamento dei muscoli
respiratori e della deglutizione - è per la verità oggi rara e il rischio
ovviamente aumenta in assenza di diagnosi e dunque di adeguata
terapia.
A cura di Angela
Berardinelli
Fondazione Istituto Neurologico "Casimiro Mondino"
dell'Università di Pavia.
Con la supervisione di Corrado
Angelini
Dipartimento di Scienze
Neurologiche dell'Università di Padova.
Presidente della Commissione Medico-Scientifica Nazionale
UILDM.