C E N T R O N A U T I C O D I L E V A N T E - M O D U L O D' I S C R I Z I O N E TESSERA SOCIO N.______ CORSI DI VELA FREQUENTATI: COGNOME________________________________________________ SCUOLA_______________ ANNO_______ NOME________________________________________________ LIVELLO_________ DURATA__________ LUOGO DI NASCITA_______________ DATA___________________ SCUOLA_______________ ANNO_______ INDIRIZZO______________________________________________ LIVELLO_________ DURATA__________ C.A.P._______ CITTA'___________________________________ SCUOLA_______________ ANNO_______ TELEFONO________________ PROFESSIONE___________________ LIVELLO_________ DURATA__________ E-MAIL_________________________________________________ ESPERIENZA PERSON.DI NAVIGAZIONE: Dichiaro di aver preso visione e di accettare le condizioni generali d'iscrizione alle attivita' del _________________________________ Centro Nautico di Levante. Chiedo l'iscrizione al/i corso/i qui sotto riportato/i. Dichiaro sotto la mia _________________________________ responsabilita' di saper nuotare per almeno 50 metri, di essere in buone condizioni psico-fisiche, di Dichiaro di aver raggiunto un accettare fin d'ora le regole di sicurezza e di vita livello almeno pari agli standard specifiche per ciascun corso. Dichiaro inoltre il mio elencati sul programma del corso: consenso all'utilizzo dei miei dati personali per attivita' strettamente connesse all'associzione (corsi, DATA________ FIRMA_______________ invio di informazioni e materiale pubblicitario relati- vo alle iniziative del C.N. di Levante e comunicazione di questi dati agli altri soci) ai sensi della legge 675 del 31-12-1996 sulla tutela dei dati personali). ======================================================= NOME DEL CORSO__________ DATA DI INIZIO_______________ AUTORIZZAZIONE PER I MINORI (ETA' ISCRITTO COME CAMBUSIERE [SI][NO] MINIMA 16 ANNI) Io sottoscritto/a PREZZO [BLU] SCONTI [CUS][UNDER20][ISCR.ENTRO 10/5] _________________________________ L.__.____.000 ======================================================= Tel._____________________________ NOME DEL CORSO__________ DATA DI INIZIO_______________ Citta'___________________________ ISCRITTO COME CAMBUSIERE [SI][NO] [PADRE] [MADRE] [LEGALE RAPPRES] PREZZO [BLU] SCONTI [CUS][UNDER20][ISCR.ENTRO 10/5] (barrare cio'che non interessa) di:______________________________ L.__.____.000 ======================================================= cosciente che l' organizzazione TOTALE DEI CORSI L.__.____.000 della vita collettiva negli stage dei Levante e' concepita per QUOTA ASSOCIATIVA 2000 (1) L. ____.000 adulti e che nessuna precauzione speciale di sorveglianza sara' TESSERA FIV (facoltativa L.30.000) L. ____.000 presa nei riguardi di mio/a figlio/a, autorizzo la sua parte- ABBONAMENTI (2)(facoltativi) L. ____.000 cipazione al corso specificato su questo modulo di iscrizione. TOTALE DA VERSARE L.__.____.000 Dichiaro, sotto la mia responsa- bilita' che egli/ella e' in grado ANTICIPO VERSATO (3) L.__.____.000 di nuotare almeno per 50 metri e gode di buone condizioni di salu- SALDO DA VERSARE (4) entro ___________ L.__.____.000 te psico-fisica. Allego l'attestazione di pagamento (5) su c/c postale DATA_______ FIRMA________________ n. 23563109 intestato a "Centro Nautico di Levante - Torino". Dichiaro di aver preso conoscenza e di accettare le condizioni generali d'iscrizione: artt. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 CASI DI URGENZA DATA_____________ FIRMA________________________________ In caso di necessita' vi prego di avvisare: (1) L'iscrizione e' obbligatoria ed e' di Lire 65.000 _________________________________ (2) Bolina L.54.000, Giornale della Vela L.45.000 Tel._____________________________ (3) Tutto se entro i trenta giorni dall'inizio corso. Tel._____________________________ (4) Vedi condizioni generali. (5) Utilizzare un modulo postale a "3 ante". Tel._____________________________