OSPEDALI
 Comitato Italiano per l’Educazione Sanitaria - Piemonte                        PER LA PROMOZIONE
 Rete Regionale del Piemonte                                                                       DELLA SALUTE
                                                                                                                   Una rete dell'OMS

1° INCONTRO REGIONALE
DEGLI OSPEDALI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE
TORINO 26 GIUGNO 1997

Sala Viglione - Palazzo Lascaris
Sede del Consiglio Regionale del Piemonte

I N D I C E

                    Presentazione dell'assessore regionale alla sanità:
                    Antonio D'Ambrosio
                    Sante Bajardi
                    Saluti: Sergio Deorsola
                    Mario Piccone Carzana
                    1a sessione Guido Filogamo
                    Mila Garcia Barbero
                    Piero Zaina
                    Alessandro Calciati
                    2a sessione Luigi Resegotti
                    Elena Coffano
                    Paolo De Pieri
                    Interventi Andrea Pezzana
                    Luciano Scarabosio
                    Mila Garcia Barbero
                    Conclusioni Carlo Favaretti

Presentazione
Sono lieto di presentare gli atti del 1° Incontro Regionale degli ospedali per la Promozione della salute che ha visto l'inizio di un ulteriore impegno da parte della Sanità Piemontese verso un concetto sempre più ampio di cultura della salute. L'iniziativa qui presentata vede gli ospedali impegnati in un obiettivo per loro ancora inusuale di promozione della salute il cui raggiungimento comporta un grosso sforzo organizzativo realizzabile attraverso un lavoro di rete.
La rete degli Ospedali per la Promozione della Salute (HPH - Network) rappresenta lo sviluppo di una strategia di prioritaria importanza per l'Ufficio Regionale Europeo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.
La Regione Piemonte è stata la seconda regione italiana in cui si è creata una rete HPH (Health Promoting Ospitals): il coordinamento della rete è stato affidato al CIES ed ha visto la totale collaborazione della amministrazione regionale.

E' evidente quanto di nuovo si va realizzando chiamando gli ospedali a partecipare alla concretizzazione dell'approccio globale ai termini della salute attraverso una presa in carico dei valori della promozione della salute, del miglioramento della qualità dell'assistenza e del grado di soddisfazione del personale e dei pazienti e di come innovativa si possa definire la realizzazione di tutto ciò attraverso un lavoro di rete che permette una condivisione d'intenti, un costruttivo confronto ed un ottimizzazione delle risorse. L'adesione pressoché unanime degli Ospedali piemontesi a questo progetto non può che fare ben sperare sulla volontà di tutti, e degli operatori sanitari per primi, di acquisire e realizzare una più ampia prospettiva di sanità pubblica che vede l'Ospedale assumere un ruolo che va oltre quello tradizionale diagnostico e curativo e che implica la sua integrazione con tutte le strutture del territorio
Antonio D'Ambrosio
Assessore alla Sanità della Regione Piemonte

Apertura lavori:

Sante Bajardi:
Buongiorno, vi ringrazio a nome del CIES per avere raccolto il nostro invito, ringrazio in particolare la Dottoressa Mila Garcia Barbero che dirige questa attività a livello dell'OMS e ci aiuta nell'affermare il nostro lavoro in Piemonte. Un grazie anche al Dott. Favaretti che è coordinatore nazionale; un grazie al suo collega De Pieri della rete Veneta. Prima di dare la parola ai relatori ed ai presidenti delle due sessioni, come previsto dal programma, desidero ringraziare per la sua presenza il Dott. Sergio Deorsola, Vicepresidente del Consiglio della regione Piemonte, che ha gentilmente messo a disposizione la Sala Viglione del Consiglio regionale, grazie.

Dott. Sergio Deorsola:
Innanzitutto porto il saluto della Regione Piemonte, del Consiglio regionale e il mio personale a questa iniziativa che considero di grande valore, di grande interesse, un'iniziativa che si colloca nell'attuale momento di riordino (ma voi mi dite che non è soltanto riordino) del Servizio sanitario Nazionale, del discorso che riguarda la misura in cui l'assistenza, i problemi della sanità potranno nei prossimi anni essere presenti e realizzati, in un mondo che ha avuto grosse trasformazioni e ancora più ne avrà verosimilmente nel prossimo futuro. Allora avere un'iniziativa che si propone la promozione della salute e non semplicemente la cura di fenomeni anomali che vengono evidenziati, credo sia un'iniziativa da condividere pienamente.
Ho scorso una vostra relazione e appunto ho potuto cogliere come prioritarie siano le finalità, non solo per il servizio sanitario nazionale, del riordino da un punto di vista dei conti, ma proprio si avverte la necessità di uscire per il servizio sanitario nazionale da quello che è un isolamento da un dato burocratico formale e affrontare il più ampio campo delle sinergie con altre iniziative, con altre branche di attività, per fornire in definitiva questo servizio di promozione della salute che voi definite e che la conferenza di Ottava ha definito come "Il processo che fornisce agli individui e alle comunità i mezzi per aumentare il proprio controllo sui fattori determinanti la salute, migliorandola."
Credo che questo sia un obiettivo estremamente gratificante, anche se tutti ci rendiamo conto che sarà un obiettivo che non potrà essere raggiunto in tempi molto vicini, ma bisognerà perseguirlo con tutte le nostre forze.
La regione Piemonte, il consiglio regionale vi augurano un buon lavoro, grazie.

Sante Bajardi:
Il Vicepresidente Deorsola dovrà assentarsi, lo ringraziamo in ogni caso di aver partecipato e di averci portato il saluto del Consiglio Regionale. Ho già informato lo stesso che richiederemo l'uso della sala del Consiglio per l'anno prossimo quando ci sarà a Torino la 2° Conferenza della rete italiana; per l'appunto il Vicepresidente ha già dichiarato la sua disponibilità e concorderemo sul piano tecnico le cose.
L'assessore D'Ambrosio stamane è impegnato in un convegno a Marentino organizzato dalla fondazione Agnelli sulla spesa sanitaria, ha delegato il Dott. Carzana per portare il saluto dell'assessorato: a lui la parola.

Mario Carzana:
Un saluto e un grazie a tutti i partecipanti a nome dell'assessore alla Sanità Antonio D'Ambrosio e il mio personale. Un saluto particolare alla signora Mila Garcia Barbero dell'OMS regionale per l'Europa e all'amico e Presidente regionale del CIESP, Sante Bajardi. Infine un grazie al Comitato italiano per l'Educazione sanitaria con il quale collaboriamo da tempo fattivamente. Il CIES Piemonte ha saputo con questo convegno ancora una volta cogliere con tempestività le esigenze e le tendenze del dibattito sulle attuali trasformazioni con le quali debbono misurarsi tutte le organizzazioni e in generale, tutte le parti vive della società, nel caso specifico quelle sanitarie. Con questo convegno si occupa uno spazio davvero importante anche sotto il profilo della cultura della salute. Come assessorato alla sanità insisteremo proprio sul termine "cultura" poichè ci pare che questo termine rappresenti il metodo di intervento, l'orizzonte più largo, il secchiello per togliere un pò di acqua dalla barca quotidiana che gli amministratori e gli operatori dirigono con non poche fatiche. Questo anche perchè esperienze più generali ci ricordano che il rispetto dei soli ed esclusivi parametri contabili, indispensabili per altro, non costituiscono di per sè il perno di una politica sanitaria che voglia essere una politica per la salute.
Per queste ragioni concetti ed approcci come incorporare i valori della promozione della salute nella struttura organizzativa degli ospedali, l'avere come scopo il miglioramento della qualità dell'assistenza e la soddisfazione del personale e dei pazienti, l'applicare i principi della carta di Ottawa sulla promozione della salute, tutti principi condivisi dall'Health Promoting Hospitals, non possono non essere accettati e diffusi capillarmente. Se ci pare evidente che ogni pezzo dell'organizzazione sanitaria debba sentirsi incluso e dare un contributo alla concretizzazione dell'approccio globale ai termini della salute, allora l'ospedale non può chiamarsi fuori, non può davvero costituire un elemento di separatezza, ma deve fondare la propria autonomia all'interno di valori generalmente condivisi; in questo senso la filosofia sottesa e i valori che emergono dalla promozione della salute sono largamente condivisi da una rilevante fetta della comunità internazionale, anche se non va sottovalutato che si gioca su questi valori una partita tra progresso e regresso, anche a livello internazionale.
Il numero di ospedali che operano in Piemonte e l'alta tradizione delle scuole sanitarie piemontesi giustificano il diretto interesse di tutte le istituzioni ospedaliere e amministrative a questo tema. La lettura degli interventi che sono offerti ai partecipanti, e soprattutto l'intervento del Dott. Piero Zaina cordinatore della rete piemontese, mi pare getti una luce di ottimismo sul lavoro che ci attende.
L'incontro gia annunciato per il prossimo anno ci consentirà un bilancio più completo delle attività che gli ospedali stanno per intraprendere. Termino questo breve intervento a nome dell'assessore con una richiesta agli organizzatori: diamo più visibilità possibile a questo processo che stiamo costruendo, portiamo davvero l'ospedale extra-moenia non occupandoci di "moenia" soltanto per questioni economiche, ma anche per l'immagine stessa dell'ospedale. Costruiamo consenso collettivo su queste tendenze, "usciamo", consentitemi il transitivo, l'ospedale fuori dalle proprie mura. HPH, vuol dire perciò trasparenza, vuol dire Carte dei servizi che servono davvero alla gente e che vanno al di là delle pur necessarie informazioni burocratiche. In questo modo il mondo della salute può dare un suo contributo al dibattito sui diritti e sullo sviluppo della democrazia sociale contro tendenze tecnocratiche che sono pur sempre presenti in un mondo che va cambiando in modo formidabile. Vi ringrazio e vi auguro buon lavoro.

Sante Bajardi:
Grazie all'amico Carzana, adesso anticipando le mie scuse perchè non siamo riusciti a procurare la lavagna luminosa che avrebbe facilitato lo svolgimento dei lavori, (ma in ogni macchina organizzativa ci sono delle defaillance), comunque diamo avvio alle due sessioni.
La 1°sessione sarà presieduta dal prof. Filogamo che tutti quanti conosciamo come autorevole ex-Preside della facoltà di Medicina della nostra università. Chiamo alla presidenza lui e i relatori della 1°seduta, la Dott.ssa Mila Garcia Barbero, il Prof. Calciati e il Dott.Zaina. Prego di prendere posto. Grazie.

1a Sessione: Presidente Prof. Guido Filogamo:
Siamo esattamente nei tempi (strana novità in un congresso), per cui do la parola alla Dottoressa Mila Garcia Barbero dell' OMS che ci parlerà del movimento di promozione della salute negli ospedali. Prego Dottoressa.

Dott.ssa Mila Garcia Barbero:
Ovunque, sia nell'Europa Orientale che nell'Europa Occidentale, gli ospedali così come il servizio sanitario stanno attraversando un periodo di trasformazione. Ci sono quattro cause: la prima, sono i cambiamenti scientifici e tecnologici, cambiamenti nel tipo di malattie dovuti all'invecchiamento della popolazione, la migliore cultura, la maggiore educazione della gente che richiede quindi servizi migliori da parte del servizio sanitario e la necessità da parte del servizio sanitario di ridurre i costi per i servizi che fornisce.

Dovreste avere anche voi il grafico che dimostra come la tecnologia stia riducendo la durata della degenza in ospedale, e uno degli obiettivi attuali del servizio sanitario è di ridurre anche i posti letto negli ospedali, lo scopo è di ridurre i costi, ma in realtà talvolta ci si accorge che il risultato è esattamente l'opposto, cioè di accrescere i costi, perché uno dei principi è quello di non avere mai posti letto vuoti, appena se ne libera uno, il principio è quello di occuparlo subito, per cui ripeto, un letto non è mai un letto vuoto in ospedale può essere riempito dall'emergenza, può essere riempito da altri reparti, comunque viene sempre occupato. Ad esempio, per una frattura al femore, quello che succede, è che dopo un paio di giorni, per così dire, la degenza avviene a casa per cui lo stesso trattamento può essere raddoppiato con un successivo trattamento al femore e il costo viene altrettanto raddoppiato.

Il secondo punto è che la popolazione ha delle esigenze, delle richieste maggiori, come si diceva prima e richiede quindi servizi migliori, più veloci e comunque maggiori servizi. In molti paesi esistono movimenti per la promozione della salute, movimenti di cittadini che promuovono l'adozione di carte dei diritti del paziente, di dichiarazioni sui diritti appunto del malato. Uno dei punti principali contenuti in questi statuti, è la necessità che il paziente dia il proprio assenso, quindi la necessità dell'assenso del paziente. Ciò significa, che la relazione tradizionale tra i fornitori di cure, siano essi infermieri, il management, medici e il paziente, sta cambiando. Per cui quello che deve cambiare è il cosiddetto approccio paternalistico del medico nei confronti del paziente; il medico che dice: "Non ti spiego perché non puoi capire", tutto ciò deve cambiare. Noi medici dobbiamo capire che il rapporto con il paziente deve divenire una sorta di contratto con esso. Un esempio di quanto stia cambiando il rapporto appunto tra pazienti e medici è anche il cambiamento di termini utilizzati, si parla ora di fornitori, di clienti, cioè il paziente è diventato cliente, consumatore, questo dà un idea del senso verso cui ci si sta muovendo.

Il terzo punto riguarda la riduzione dei costi. Il sistema sanitario sta cercando di affrontare il problema attraverso la decentralizzazione del finanziamento e molti cambiamenti stanno avvenendo anche nel modo attraverso cui viene finanziato il sistema sanitario in Europa. In molti casi si cerca di adattare i costi dell'ospedale ai servizi che esso fornisce, il che non è sempre facile, perché gli ospedali non si occupano solo di curare, ma fanno altre cose, fanno ricerca, fanno insegnamento nei confronti di corsi universitari o post universitari. Un'altro modo per ridurre i costi è quello di introdurre nuove tecnologie che permettono appunto una diminuzione della durata della degenza attraverso, ad esempio, la chirurgia giornaliera nel senso anche di chirurgia che dura poche ore, un qualcosa che permette una riduzione dell'ospedalizzazione, e quindi della necessità di ospedalizzazione dei pazienti. Un'altro modo per ridurre i costi è di trasferire ciò che prima veniva fatto in ospedale, verso centri minori, centri di assistenza sanitaria primaria di un livello inferiore, assistenza sanitaria a domicilio, day hospital, ecc...ecc...

Se pensate agli enormi, ai grandissimi ospedali con due mila posti letto che venivano creati negli anni 60, ora questo è inconcepibile, non è più quello che si cerca di fare adesso, cioè si cerca di avere una diminuzione di posti letto e quindi ospedali più piccoli. Ed ora chi pensa di costruire un ospedale da 2000 posti letto, deve pensarci due volte. In primo luogo, un problema è che non si sa più che cosa significa, che cosa sia un posto letto in ospedale, quindi il concetto o l'idea di posto-letto non è più così evidente, poiché un posto letto per un paziente cronico anziano non ha nulla a che vedere con un posto letto per un paziente acuto. L'altro problema è che nel day hospital, ad esempio, non vengono utilizzati posti letto, per cui tutta l'attività legata al day hospital non può essere conteggiata in termini di posti letto utilizzati, e quindi vi è la tendenza adesso, verso due tipi di ospedali, da un lato l'ospedale per i malati cronici soprattutto handicappati e persone anziane, dall'altro un tipo di ospedale per i pazienti acuti, quello che fra circa 15-20 anni sarà operativo.

Che cos'è dunque questo movimento HPH e come s'inserisce nel contesto europeo. L'idea era quella di introdurre l'HPH negli ospedali, per ridurre i costi e migliorare comunque la qualità del servizio. L'idea è quella di migliorare il benessere fisico e mentale, tanto del personale che dei pazienti, poiché se il personale è mentalmente e fisicamente in condizioni migliori, lavorerà poi anche meglio, verrà ridotto così anche l'assenteismo e tutto ciò si tradurrà in un aumento della produttività del personale e una diminuzione dei costi; aumentando la salute e l'educazione dei pazienti, questi verranno meno sovente in ospedale e ciò risulta essere un problema per un ospedale privato, ma evidentemente è un beneficio per gli ospedali pubblici.

Questo progetto cerca anche di coordinare l'assistenza sanitaria con l'assistenza ospedaliera, ciò che in realtà è difficile in quei paesi in cui l'assistenza primaria non è molto sviluppata, al tempo stesso in questi paesi è anche vero che negli ospedali giungono pazienti che non dovrebbero appunto rivolgersi agli ospedali. Un esempio pratico sono i reparti di emergenza dove l'80% dei pazienti che si rivolgono all'emergenza non dovrebbero essere trattati lì, ciò succede appunto in Italia, Germania, Spagna, Svezia e nel Regno Unito. Nei primi cinque anni di questo HPH abbiamo cominciato con un progetto pilota in cui si avevano 20 ospedali distribuiti in 11 paesi europei, tra cui 2 ospedali italiani. Lo scopo era di sviluppare una promozione della salute attraverso incontri semestrali in cui potessero emergere esempi di buona pratica, poi abbiamo pensato che era necessario andare avanti stabilendo delle reti regionali e nazionali. Uno dei vantaggi di queste reti regionali e nazionali è che gli ospedali, tendono ad avere gli stessi problemi, vengono gestiti attraverso lo stesso sistema sanitario, hanno evidentemente la stessa cultura o la stessa lingua e questo chiaramente facilita lo scambio di informazioni. Penso che avere, non vorrei definirlo un superiore, ma un diverso coordinatore, può comunque facilitare lo scambio di informazioni, al tempo stesso ritengo che i rapporti internazionali siano fondamentali nello sviluppo di qualunque progetto, per cui quello che stiamo cercando di fare è di avere reti nazionali e regionali, coordinate all'interno di un contesto internazionale.

Il ruolo che l'OMS avrà sarà di facilitare lo scambio di informazioni e di costruire un database, quindi una rete informativa. Avremo una conferenza internazionale una volta all'anno, dove ciascuno potrà partecipare e presentare il lavoro svolto; stiamo predisponendo un accordo per gli ospedali che vogliono partecipare alla rete organizzata dall'OMS, infatti ho visto che alcuni di voi hanno già firmato l'accordo, lo scopo non è quello né di controllare, nè di essere per così dire restrittivi, perché in realtà noi deleghiamo le funzioni ad ogni coordinatore regionale, ma avere un registro dei partecipanti potrà facilitare il nostro compito di coordinamento; ciò significa in effetti essere restrittivi e severi, in un certo senso, nei confronti però di quelli che non partecipano alla rete. Questo ad esempio in termini di database e di newsletter, di cui dovranno beneficiare solo i partecipanti, per cui attraverso un nostro sistema internet tutti i membri della rete potranno avere il diretto accesso alle informazioni. Abbiamo 288 ospedali facenti parte della rete, un'altra cosa che facciamo è quella di fornirvi un certificato di cui potete farne un poster, se lo ritenete utile, per il pubblico, per il governo, per l'autorità. Avete tutti i requisiti per la partecipazione, non mi inoltrerò all'interno di questi requisiti, perché molti di questi sono in realtà a livello locale, cioè sono decisi da voi.

L'ultima cosa che vorrei dire è che sono veramente felice di essere qui oggi, perché a parte il fatto che amo comunque venire in Italia, dove ho molti buoni amici, da buona spagnola ritengo che la maggior parte delle cose vengono per così dire "mosse" dalle relazioni: in altri paesi probabilmente non la pensano così, però credo che gli italiani la pensino così. Questa sarà la seconda rete che avremo in Italia e sarà un'esperienza importante per come coordinare diverse regioni in un unico paese, perché molte volte è più difficile attuare un coordinamento a livello nazionale, quindi interno agli stati, piuttosto che a livello internazionale. Ritengo dunque, che si è fatto un passo importante nello sviluppo del nostro HPH. Grazie per essere intervenuti, mi dispiace di non essere in grado di parlare in italiano, la presentazione sarebbe stata più scorrevole e meno noiosa, mi scuso appunto per la mancanza di slides, che avrebbe migliorato ulteriormente la presentazione, grazie per l'ascolto.

Presidente Prof. Guido Filogamo:
La presentazione che ci è stata fatta è stata di chiarezza essenziale, senza bisogno di slides e cose del genere. Io ringrazio però la Professoressa perché ha fatto sul finale un saluto a noi italiani e all'Italia in genere estremamente simpatico e affettuoso, thank you very much. Allora direi, dato che il tempo scorre veloce di passare immediatamente alla relazione del Dr. Piero Zaina sui primi passi della rete piemontese del sistema per la promozione della salute.

Dr. Piero Zaina, coordinatore della rete piemontese HPH
"I primi passi della rete piemontese degli ospedali per la promozione della salute"
Nel gennaio u.s. si è svolta a Padova la Ia Conferenza Nazionale degli HPH, in cui sono stati presentati i risultati della prima fase di sviluppo della rete veneta degli HPH con il contributo determinante alla nascita della rete italiana, di cui il coordinatore è il Dr. Favaretti.
In quell'occasione il Presidente del CIES Piemonte, che aveva recepito la proposta del Dr. Favaretti di istituire una rete regionale piemontese, prese l'impegno di organizzare entro la fine di giugno un primo incontro pubblico a Torino in cui si sarebbe registrata la nascita della nuova rete piemontese.
Confesso che mi parve eccessivamente ottimistica tale previsione, una scommessa un po' azzardata, dato il tempo a disposizione, l'avvicendamento di numerosi Direttori di Azienda in tutta la regione e la mole di lavoro che ci attendeva, consistente soprattutto nel contatto e nella conoscenza diretta con i responsabili dirigenti di ogni Azienda Ospedaliera e di ogni Azienda Sanitaria della nostra Regione, già alle prese con i pesanti compiti organizzativi e finanziari delle loro Aziende, per cui si poteva anche presumere una scarsa attenzione alle nuove prospettive che l'OMS offriva attraverso il Progetto HPH.
Invece oggi, 26 giugno, ci troviamo in questa sede con l'adesione di tutte le Aziende Ospedaliere e di numerose Aziende Sanitarie a promuovere la nascita della rete piemontese.
Che cosa ha spinto queste Aziende ad aderire a questa nuova iniziativa che coinvolge il modo di essere della sanità e travalica i suoi confini?
Non certo solamente la possibilità per ogni Azienda di potersi fregiare del Logo degli HPH sotto l'egida dell'OMS!

Nel tormentato passaggio di riordino del S.S.N. in cui prioritarie sono le finalità di una buona gestione finanziaria, si avverte sempre più la necessità di uscire dall'isolamento che in alcuni casi può essere "splendido isolamento", da parte dell'Azienda Ospedaliera, completamente autonoma rispetto alle strutture sanitarie ed assistenziali del territorio, ma a cui non può fare a meno di collegarsi.
Si avverte sempre più la necessità da parte degli operatori sanitari e socio-assistenziali di influire direttamente sul processo di miglioramento (di "umanizzazione") delle attività ospedaliere ed extra ospedaliere e di incoraggiare la cooperazione e lo scambio di esperienze tra gli Ospedali della Regione e tra essi ed il territorio, identificando aree di comune interesse, confrontandosi su argomenti specifici come sono stati sviluppati nel "Progetto Padova" (inserito nel Progetto europeo degli Ospedali Pilota che hanno sviluppato qualcosa come 117 argomenti) riguardanti:
1) Iniziative orientate ai pazienti:
Oltre alle tradizionali attività di diagnosi e cura che caratterizzano l'Ospedale si possono considerare come attività di promozione della salute (alcuni esempi) programma per la prevenzione delle infezioni ospedaliere, programma di verifica e revisione di qualità dell'assistenza ospedaliera, programma di valutazione della tecnologia, programma per la tutela igienico sanitaria degli alimenti.
2) Iniziative orientate al personale:
Programma per la sicurezza del personale ospedaliero, programma di formazione continua del personale.
3) Iniziative orientate alla comunità:
Programma di stili di vita sani, per es. Ospedale senza fumo, tutela dell'ambiente, integrazione con i servizi socio sanitari ed assistenziali extra ospedalieri quali l'ADI (a proposito spezzo una lancia in favore dell'ADI, anche se non dovrebbe esserci bisogno), importante centro di raccordo tra Ospedale e servizi territoriali; rappresenta la "continuità" delle cure all'atto della dimissione ospedaliera ed il filtro di ricoveri improprii.
Colgo l'occasione per testimoniare che non c'è solo "malasanità" nel nostro Paese (a volte ipertrofizzata dalle testate dei mass-media): quale stretto parente di una utente, purtroppo giornaliera, dell'ADI, dell'Azienda Sanitaria 20 di Alessandria, posso affermare che non solo è un servizio efficiente e puntuale, ma che l'esperienza maturata in circa un decennio può essere un utile esempio e stimolo nel confronto con i servizi ADI da instaurare o migliorare nelle altre Aziende (ecco la funzionalità della rete!).

Anche se per sommi capi siamo già entrati nell'orbita della "Promozione della Salute" che si può considerare l'obiettivo più avanzato della moderna Sanità pubblica.
La Conferenza di Ottawa, seguita dalla Dichiarazione di Budapest, specifica la Promozione della Salute come "il processo che fornisce agli individui ed alle comunità i mezzi per aumentare il proprio controllo sui fattori determinanti la Salute, migliorandola".
La salute viene definita come un processo che valorizza le risorse sociali ed individuali per cui la promozione della salute non è legata solo al settore sanitario: mirando al benessere va al di là delle cure.
Ne consegue che la influenzano molteplici fattori di tipo economico, politico, sociale, culturale, ambientale, biologico e comportamentale.
L'approccio globale alla salute impone quindi integrazioni con settori non medici, i quali possono avere un ruolo da svolgere nei riguardi della salute umana: ad es. settore dell'agricoltura, dell'industria, dell'istruzione, del traffico, delle comunicazioni, dell'urbanistica, ecc.
Tali integrazioni sono necessarie anche per la prevenzione di varie patologie: per es. prevenzione della traumatologia stradale, prevenzione di patologie respiratorie, cardio-circolatorie, ecc.
La necessità di un nuovo modo di operare del S.S.N. ed in particolare dell'Ospedale è determinata dal profondo cambiamento dei bisogni sanitari avvenuto negli ultimi decenni.
Quasi debellate le malattie infettive con l'era antibiotica (a parte il discorso sull'AIDS), il forte invecchiamento della popolazione ha prodotto la prevalenza delle malattie degenerative che le moderne tecnologie mediche e chirurgiche non sono in grado di guarire con aumento conseguente di cronici non autosufficienti. Sono comparse nuove forme di patologia comportamentale, traumatica, ecc.

Ne deriva che l'adeguamento ai bisogni della società attuale più che di un "riordino" dell'esistente necessita di un vero e proprio "riorientamento" del S.S.N. come efficacemente ha affermato il Prof. Paccagnella, Direttore dell'Unità di Epidemiologia dell'Università di Padova, alla Conferenza di Padova. Le difficoltà che incontra questo processo di riorientamento dei Servizi Sanitari, più che economiche e strutturali, sono di natura culturale. Sono determinanti gli ostacoli culturali, cito sempre il Prof. Paccagnella, perché se gli operatori non cambiano il modo di pensare e di agire, se non sono disponibili con convinzione ad un qualsiasi cambiamento, accade che le modificazioni strutturali ed economiche dei servizi resteranno pressoché vane, perché non seguite dai cambiamenti funzionali. Quindi il processo di riorientamento deve essere condiviso e non subìto, tutto il personale deve sentirsi parte del processo.
Aggiungo che alcuni programmi che dovranno essere sviluppati non necessitano di nuove risorse, ma di una migliore distribuzione ed utilizzazione di risorse preesistenti.

Per l'attuazione dei programmi scelti bisogna porre molta attenzione alla valutazione del progetto, che deve essere considerato come una parte integrante del programma complessivo: ciò richiede un approccio ordinato del processo di progettazione, che parte dalla rilevazione dei bisogni e procede con la progettazione del programma, la realizzazione e la valutazione.

Nel IV Meeting del Progetto europeo Ospedali Pilota (Dublino 1992) si era stabilito che un buon modo ragionevole per l'attuazione dei programmi è che questi si sarebbero scelti sulla base dell'interesse del personale, dei pazienti e della comunità e sulla base della visibilità dei problemi.
Questo importante tema della valutazione del progetto sarà sviluppato più estesamente nella relazione della Dr.ssa Coffano. Mi limito ad aggiungere che ai gruppi di lavoro (mi riferisco all'esperienza della rete veneta, a cui attingiamo a piene mani) è stata proposta una griglia di progettazione per identificare 1) gli obiettivi specifici (per i pazienti, per il personale e per la comunità), 2) le azioni da svolgere (secondo le indicazioni della Carta di Ottawa: mettere in grado, mediare, sostenere la causa della salute), 3) gli indicatori da utilizzare per la valutazione (di struttura, di processo e di esito).

I primi passi della rete piemontese HPH sono iniziati con l'istituzione di una Commissione Tecnico Scientifica di esperti, con il compito di assicurare il coordinamento tra i vari progetti in sviluppo, fornendone il supporto tecnico e consultivo e di costituire il punto di raccordo tra la Rete Regionale, il Centro di coordinamento della Rete Italiana e l'Ufficio dell'OMS.
La maggioranza dei Commissari ha i capelli bianchi, il che dovrebbe costituire una certa garanzia di saggezza, di esperienza e di paziente attesa dei risultati, oltre il loro passato di illustri rappresentanti della Scuola Medica Torinese.

Gli incontri del presidente Bajardi e dei membri della Commissione con i Direttori Generali e Direttori Sanitari delle Aziende piemontesi hanno conseguito il risultato della adesione alla Rete Piemontese degli HPH di tutte le Aziende Ospedaliere (8) e di 10 Aziende Sanitarie.
L'adesione con accordo sottoscritto tra la rete regionale, l'Ufficio europeo dell'OMS ed il Coordinamento della rete italiana HPH (Dr. Favaretti) ha la durata di cinque anni, nel corso della quale l'Azienda si impegna a realizzare almeno tre programmi di promozione della salute, a partecipare almeno a due gruppi di lavoro di esperti, istituendo a tal fine un Comitato Tecnico per la gestione locale del Progetto, con il compito di individuare e sviluppare i programmi di promozione della salute, di identificare il personale da coinvolgere e le risorse da impiegare, di impostare la strategia complessiva di coinvolgimento dei pazienti, del personale e della comunità.
Finora due Aziende Ospedaliere e due Aziende Sanitarie hanno costituito il Comitato tecnico locale che ha individuato i progetti. Le elenco non per promuoverle come le prime della classe, ma perché sono state tra le prime ad essere contattate.

A) Azienda Ospedaliera S. Giovanni Battista (Molinette)
Progetti:
1) Stress degli operatori sanitari ospedalieri
2) Rapporto e coordinamento delle attività sanitarie ospedaliere con la medicina primaria e le attività socio-assistenziali del territorio
3) Ospedale e servizi sanitari senza fumo
4) Assistenza psicologica ai pazienti terminali (formazione del personale)

B) Azienda Ospedale S.Anna-Regina Margherita
Progetti:
1) Dimissione precoce della puerpera ed assistenza domiciliare all'unita madre-figlio
2) Ospedale e servizi sanitari senza fumo
3) Qualità dei dati contenuti nella scheda nosologica
4) Stimolo al processo di integrazione aziendale tra operatori appartenenti ad unità operative diverse
5) Impatto delle culture straniere nella prassi aziendale ospedaliera: la risposta dell'organizzazione sanitaria ai bisogni di salute della popolazione extra comunitaria
6) Miglioramento della qualità della vita del paziente diabetico (con particolare riferimento alla realtà pediatrica)
L'Azienda ospedaliera ha già avviato il Progetto "Ospedale amico del bambino e promozione dell'allattamento al seno"

C) Azienda Sanitaria USL 1 (Ospedale S.Giovanni A.S. - Ospedale Oftalmico)
E' stato preparato il "Progetto: Nutrizione salute" caratterizzato da iniziative orientate ai pazienti, al personale e alla comunità. Tale proposta è inserita tra gli interventi programmati.

D) Azienda Sanitaria USL 4 (Ospedale Giovanni Bosco)
Progetti:
1) Infezioni ospedaliere
2) Sicurezza del personale ospedaliero
3) Ospedale e servizi sanitari senza fumo
4) Comunicazioni pubbliche
Già istituiti i gruppi di lavoro con i rispettivi coordinatori di progetto.

Man mano che affluiranno i Progetti della altre Aziende, sempre con la disponibilità della Commissione Regionale a discuterne le scelte e le modalità di sviluppo, i temi comuni a varie Aziende potranno permettere di accorparle in Rete (si esce dal territorio di ogni singola azienda!) ed insieme progettare.
In autunno per tutti gli operatori interessati alla progettazione HPH si svolgerà un breve corso di formazione sulla "strategia comune di valutazione globale e locale dei progetti"

Ai primi dell'anno prossimo (gennaio o febbraio) si terrà a Torino la Seconda Conferenza Nazionale delle HPH, ove verranno presentati i primi progetti elaborati (o in via di sviluppo) dalla rete piemontese.

Concludo con le parole del relatore sulla "Valutazione di progetto nel contesto degli HPH" al già riferito meeting di Dublino:
"Uno dei più grandi errori che può essere fatto nel campo della promozione della salute è di ritenere che se non avete salvato vite o prodotto notevoli miglioramenti sul benessere il progetto è stato un fallimento. Se avete imparato un sacco di cose sul programma o sui problemi della popolazione, allora avete imparato qualcosa. La vostra esperienza e i vostri risultati possono essere comunicati a coloro che sono in condizione di realizzare cambiamenti in futuro".

Aggiungo e termino che senza l'ottimismo della volontà, la tenacia e l'entusiasmo oserei dire giovanile del Presidente del CIES Piemonte, oggi non saremmo qui a promuovere e ad assistere al decollo della Rete Piemontese degli HPH.

Presidente Prof. Guido Filogamo:
Ringrazio il Dott. Zaina e dato che i tempi corrono molto rapidi prego il Prof. Calciati di presentare la sua relazione sull'epidemiologia e promozione della salute.

Prof. Alessandro Calciati, del Comitato Tecnico Scientifico della rete HPH Piemonte
"Epidemiologia e promozione della salute"
La Sanità in questi ultimi 15-60 anni ha avuto un profondo mutamento culturale che ha portato alle attuali prospettive di radicali innovazioni, nelle istituzioni, nelle strutture organizzative e nelle modalità di svolgimento delle loro attività.
I1 concetto stesso di salute ha subito in ciascun individuo una dimensione molto diversa rispetto a qualche decennio fa.
La salute non viene più intesa come assenza di malattia ma secondo la definizione dell'O.M.S., come "stato di completo benessere fisico psichico e sociale", tanto da poter essere ravvicinata al "the pursuit of Happiness" della Dichiarazione degli indipendentisti americani del 1776, cioè uno dei diritti inalienabili che tutti hanno fin dalla nascita: il diritto a perseguire la felicità.
La medicina non è più considerata come cura della malattia ma come promotrice della salute, la quale rappresenta oggi un elemento di tale importanza da esigere un impegno globale della società.
Stanno aprendosi davanti a noi nuove prospettive: 1a diagnostica e la terapia subiranno vere e proprie rivoluzioni.
Bioingegneria e biotecnologia creeranno processi che influiranno sulla nostra salute durante tutta la vita.
Ma alla vigilia di questa realtà noi siamo già coinvolti da problemi di scelta determinati dall'economia per un aumento insostenibile della spesa sanitaria.
Di fronte alla scarsità delle risorse si impone quindi il problema della scelta della delimitazione e della distribuzione tra i servizi essenziali di tutto quanto offre e offrirà il processo scientifico e tecnologico.
Diventerà indispensabile individuare le cause per arrivare a scelte selettive precise, per stabilire priorità sacrificando ed escludendone altre.

La medicina del duemila sarà il frutto del compromesso tra possibilità e desideri, tra necessità e bisogni in una scelta che tenga conto globalmente di tutti gli aspetti interconnessi.
Questo comporterà un'etica che possa essere definita "della salute" o anche "etica dell'organizzazione" che si sovrapporranno alla nostra antica "etica medica".
La salute della popolazione è determinata in modo considerevole da una vasta gamma di decisioni politiche e non solo in campo strettamente medico e sanitario.
Una valida politica sanitaria dovrebbe compiere azioni di promozione della salute agendo sull'economia generale della comunità, cioè sull'agricoltura, industria, lavoro, energia, trasporti, istruzione, ecc.
La politica sanitaria molto spesso si è basata sui risultati delle indagini epidemiologiche, ma dirette quasi esclusivamente verso individui o gruppi limitati.
Esistono ancora molte aree in cui l'epidemiologia non è stata ancora pienamente applicata.
E nello stesso tempo l'epidemiologia e la prevenzione trovano maggiori difficoltà dovute all'ampliamento del. loro studio da patologie ad eziologia definita (malattie infettive, patologie da lavoro) a patologie multifattoriali (cronico degenerative) e a patologie da disadattamento.
Sebbene sia necessario un riferimento e la conoscenza dei problemi locali, trovano validità anche le ricerche condotte negli altri paesi.
Dalla valutazione di specifici e limitati interventi, oggi si è passati alla valutazione di aspetti più generali dei servizi sanitari, dove l'epidemiologia può essere utilizzata in tutta la sua potenzialità nel tracciare un'ampia ed approfondita linea programmatica.
L'obiettivo fondamentale è abitualmente quello di sviluppare un processo razionale per stabilire priorità nella distribuzione delle scarse risorse disponibili ed operare scelte precise tra strategie alternative.

I servizi sanitari stanno effettuando un utilizzo sempre più sistematico dei principi o dei metodi epidemiologici per la programmazione e la successiva valutazione di un progetto.
In questa attività gli epidemiologi lavorano spesso in collaborazione con altre specialità per fornire quelle informazioni necessarie per prendere decisioni sulla base di una conoscenza ragionevole dei possibili risultati e dei probabili costi.
Nella fase della programmazione sono indispensabili accurati studi sui tassi di prevalenza e di incidenza delle malattie, diverse misure di mortalità e il numero dei casi di diverse patologie, cioè di indicatori che valutano pienamente gli effetti della malattia sulla società (cosiddetto carico di malattia)
Nella fase successiva l'epidemiologia valuta in modo sistemico ed obiettivo la pertinenza, l'efficacia, l'efficienza e l'impatto ottenuti, rispetto agli obiettivi che erano prestabiliti dal progetto.
Uno di questi indici detto "anni di vita corretti secondo la qualità" viene sempre più usato nelle analisi del rapporto costo efficacia e costo beneficio.
Studi di demografia hanno sviluppato un'altra sofisticata misura chiamata "speranza di vita priva di disabilità" o "speranza di vita in condizioni di buona salute" uti1izzata particolarmente nei paesi più sviluppati.
La soddisfazione dei bisogni e della domanda dei servizi sanitari nella popolazione, ed i1 rapporto del bisogno nei confronti della domanda (in quanto la domanda può essere eccessiva o insufficiente rispetto al bisogno) può essere valutata solo da studi epidemiologici.
Il crescente interesse per gli aspetti economici dei programmi sanitari e un uso ottimale delle risorse hanno sviluppato un'area in cui l'epidemiologia e l'economia sanitaria vengono applicate contemporaneamente.
Un programma può essere scelto se la sua efficienza, che è la misura del rapporto tra i risultati ottenuti e la spesa in denaro -risorse - e - tempo impiegati, viene chiaramente dimostrata da due basi valutative.
Una è l'analisi costo-efficacia che considera il rapporto tra la spesa finanziaria sostenuta e l'efficacia: per es. costo di ogni anno di vita guadagnato a seguito di un determinato intervento (corretto per la qualità di vita).
La seconda è l'analisi costo-beneficio in cui anche il beneficio della salute viene misurato in termini monetari.
Se l'analisi dimostra che i benefici economici del programma sono superiori ai costi per attuarlo, solo in questo caso il programma può essere considerato valido e da adottare.
Anche molte decisioni operative in campo clinico dovrebbero basarsi su solidi principi scientifici che si possono ottenere disponendo dei contributi che può fornire l'informazione epidemiologica.
Questa si estende alla definizione di normalità e anormalità, accuratezza dei test diagnostici, storia naturale e prognosi della malattia, efficacia del trattamento e prevenzione nella pratica clinica.
Mentre abitualmente l'epidemiologia prende in considerazione la popolazione generale, quella clinica si rivolge a un limitato gruppo di persone, ma sul quale l'esperienza clinica da sola non arriva ad avere informazioni sufficientemente complete perché spesso divisa tra esperienza ospedaliera, extra ospedaliera e ambulatoriale o per insufficienti follow-up.

Le epidemiologie ambientali e occupazionali offrono una base scientifica per lo studio e l'interpretazione dei rapporti tra ambiente e salute nella popolazione generale e dei rapporti tra fattori ambientali specifici del luogo di lavoro e relative cause di malattie dei lavoratori.
Hanno sempre maggior impiego i criteri epidemiologici per stimare i potenziali rischi per la salute per progetti di sviluppo industriale o agricolo prima che questi vengano attuati.
Frequentemente le analisi epidemiologiche sono di supporto alle autorità sanitarie nella ricerca di un equilibrio accettabile tra i rischi per la salute e i costi economici della prevenzione, di eventuali danni creati dalla presenza operativa di certe attività industriali già esistenti, che comunque portano beneficio economico alla comunità.
Queste analisi sia di previsione e sia della situazione già preesistente sono diventati requisiti di legge in molti paesi.

Possiamo concludere secondo quanto suggerisce l'OMS: l'epidemiologia è la base moderna indispensabile per la elaborazione di qualsiasi piano sanitario e contribuisce in modo particolare al miglioramento razionale dello stato di salute di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell'utenza.

Presidente Prof. Guido Filogamo:
Ringrazio i tre oratori che ci hanno fornito dei dati e delle suggestioni che saranno molto importanti nelle successive discussioni e considerazioni; in particolare la Dott.ssa Garcia Barbero che è stata estremamente chiara, pur nella sua lingua inglese, per "darci" le sue informazioni (sue per modo di dire). Adesso credo che tutti noi si abbia bisogno di un buon caffè, però solo un quarto d'ora,perchè siamo già in ritardo.

2a Sessione: Presidente Prof. Luigi Resegotti
Dott.ssa Maria Elena Coffano, Membro del Gruppo Regionale per l'Educazione alla Salute, Vicepresidente del CIES Piemonte
"Progetti di qualita' in ospedale come strumento per la promozione della salute"

Una doverosa premessa: non sono certamente un'esperta di quality assurance, e non lavoro in ospedale da moltissimi anni; il mio intervento vuole perciò essere soltanto un contributo di riflessione offerto senza pretese di autorevolezza, ed aperto alla discussione.

Quando per la prima volta ho scorso i 117 titoli dei progetti sviluppati fino al 1993 dagli Ospedali Pilota della Rete Internazionale HPH ho avuto un attimo di perplessità. Si trattava infatti di progetti che appartenevano a molte diverse aree, sia per tipologia di argomenti che per strategie ed attori: come potevano appartenere ad una stessa lista la "dimissione precoce della puerpera" e lo "smaltimento dei rifiuti solidi", la "qualità dell'aria" ed un "centro di counseling per i cittadini stranieri"? La prima reazione automatica è stata quella di riclassificarli secondo categorie più consuete: igiene ospedaliera, medicina del lavoro, educazione al paziente, oppure nella marea montante delle iniziative di "miglioramento della qualità".
Ripercorrendo ancora una volta l'elenco, però, e confrontandolo con le finalità della Dichiarazione di Budapest, mi sono resa conto che quei titoli avevano in comune molto di più di quanto a prima vista non sembrasse; e per quanto l'elenco risultasse redatto un po' alla rinfusa, proprio l'accostamento casuale di argomenti tanto difformi finiva per essere suggestivo: essi avevano in comune non solo un topos, un luogo in cui fisicamente convivevano, ma anche una concezione di fondo, quella della salute e della sua promozione come fondamento dell'attività clinica, ma anche dell'intero sistema organizzativo ospedaliero. Ecco a mio parere il significato di HPH: l'ospedale che si impegna a promuovere salute in una comunità a partire dalla sua stessa realtà organizzativa, in ogni singola parte della sua complessa gestione. La salute a fondamento della qualità dell'organizzazione e della qualità delle cure. Quest'idea mi è sembrata addirittura rivoluzionaria nella sua semplicità, anche perché quei titoli erano lì a testimoniare che non si trattava soltanto di affermazioni di principio, di documenti ufficiali lontani mille miglia dalla realtà, ma di progetti concreti, realizzati.

A ben guardare, non si tratta poi nenche di fare cose molto nuove, di attuare combiamenti molto grandi sì da scoraggiare i più: siamo già infatti in epoca di profondi mutamenti, e tutti noi cominciamo ad avere un po' il fiato corto, riusciamo a mala pena a raccapezzarci in tutto questo gran parlare di aziende e managerialità: Guardandomi intorno vedo molte situazioni in cui sembra realizzarsi il rischio di cui parla John Ovretveit nell'introduzione al suo manuale "La qualità nel servizio sanitario": che cioè la valutazione delle attività non inneschi veri cambiamenti ma ulteriore burocratizzazione dei processi, introduzione "a freddo" di indicatori di verifica e di standard e non miglioramento delle relazioni umane e degli atteggiamenti. VRQ, DRG, Carta dei Servizi, &"&, Dipartimentalizzazione, Centri di costo...: tanti stimoli anche potenzialmente molto positivi si sono rincorsi, sovrapposti, affastellati in questi ultimi anni, quasi sempre in modo scoordinato, contendendosi l'un l'altro le scarse risorse, proponendo obiettivi contraddittori o confusi.

Perché decolli un processo di miglioramento della qualità, dice l'autore citato, occorrono due fattori fondamentali:
· che il cliente/utente sia posto davvero al centro;
· che cambi il modo in cui le persone considerano e fanno il proprio lavoro.

fig. 1

Permettettemi di ricorrere per un attimo all'aneddottica autobiografica. Sono reduce da una recentissima esperienza di degenza ospedaliera per un intervento chirurgico: ero - lo riconosco - un osservatore un po' smaliziato, ma devo dire che su entrambi i punti il cammino da compiere non è certo breve. Soprattutto nella capacità di analizzare le situazioni e di individuare i problemi, perché un problema ben analizzato porta già in sè la propria soluzione. Un solo microesempio sulla tutela della privacy: si fa firmare il consenso informato per il test HIV, ma poi si continua a raccogliere l'anamnesi al letto del paziente, anche se questo non è allettato, anche in presenza di altre persone, che ovviamente non contano perché sono altri malati... . E nella stessa struttura si raccolgono questionari sulla soddisfazione .

L'approccio della promozione della salute diventa allora prezioso, perché fornisce un punto di unità, consente a tutti gli attori
di agire non in maniera contrapposta ma sinergica, ognuno per la propria parte e con il proprio ruolo, ma con una visione comune. E si può procedere secondo tutte e tre le dimensioni della qualità: percepita, tecnica e organizzativa
Per capire meglio la relazione che lega i progetti di health promotion con quelli di miglioramento della qualità, possiamo fare un passo avanti mettendo a confronto due modelli teorici

fig.2

particolarmente accreditati, uno per la qualità, e uno per l'health promotion.
Il primo (fig. 3) è quello dei cicli di qualità proposto ancora da Ovretveit, il secondo è il modello PRECEDE/PROCEED proposto da Green (fig. 4).

Non è questa la sede per analizzarli in dettaglio, ma possiamo cogliere alcuni aspetti di comune radice metodologica: il partire da problemi concreti, l'attenzione al momento valutativo ed al processo che porta ai risultati. I due modelli si possono poi reciprocamente arricchire.

Dal modello della qualità provengono i seguenti spunti:
· la responsabilizzazione della dirigenza strategica;
· un progetto sulla qualità non parte se non coinvolge prima di tutto la dirigenza, se non è fortemente voluto e condiviso da essa: in health promotion spesso i progetti vengono ignorati o tollerati dalla dirigenza, vengono portati avanti dagli operatori un po' .."sottobanco", approfittando di felici ..."congiunzioni astrali", rischiando interruzioni premature e sconfessioni;
· il coinvolgimento diretto di tutti gli attori;
· non solo gli operatori con il "pallino" della promozione della salute, ma tutti gli attori presenti nell'ospedale (dirigenti, sanitari, tecnici, volontari, pazienti, parenti...), mettendo a confronto tutti i punti di vista e migliorando così la definizione dei problemi e la loro possibilità di soluzione;
· l'accreditamento;
· l'esporsi alla valutazione su una lista condivisa di criteri, per arrivare all'eccellenza dei risultati sia in termini strutturali che per ogni singolo progetto.

fig. 3

Anche il modello della promozione della salute offre suggerimenti importanti:
· - La visione ampia di una "storia naturale" della salute e della malattia, costruita da fattori ambientali, comportamentali, organizzativi, ecc. , che consente di incastonare gli interventi dell'ospedale (di per se stessi episodici, frammentari, specifici) in un progetto più complessivo, fornendo un contesto (il territorio con cui l'ospedale deve necessariamente mettersi in rete) ed una storia (dei singoli individui, dei loro problemi di salute, delle loro relazioni sociali..);
· - La focalizzazione sulle priorità di salute, e non solo su quelle strettamente finanziarie..;
· - La multidisciplinarietà come fattore assolutamente necessario per definire buoni obiettivi e buoni strumenti di valutazione.

Vedo tre possibili rischi nell'applicare il modello HPH alle nostre realtà ospedaliere: il primo è che venga considerato (come purtroppo capita spesso per le attività di health promotion) un filone accessorio, un optional che si può tagliare in carenza di fondi o di personale: in epoca di centri di costo e fatturazioni, è un rischio di non poco conto.

fig.4

Il secondo - non così dissimile - è che l'adesione alla rete sia considerata una semplice questione di immagine, una occasione di facciata, e che non le si dedichino, dopo i primi entusiasmi, le risorse

necessarie: Il terzo infine è che sia ritenuto una "faccenda personale" del Direttore Generale, legata strettamente alla sua presenza e destinata quindi ad essere impugnata ad ogni passaggio di testimone nel top management, che in questi tempi un po' turbolenti non è evento raro.

Perché questo non succeda bisogna secondo me operare in quattro direzioni:
1- fondare bene i progetti: dar conto delle ragioni per avviarli, curare molto la loro qualità intrinseca, valutarli sempre. Ovretveit dice che non devono esserci sistemi senz'anima, ma nemmeno passioni senza prodotti);
2- mettersi in rete, dandosi gli strumenti concreti per imparare gli uni dagli altri ed aumentare la forza con il reciproco sostegno;
3- documentare accuratamente i processi ed i risultati, insuccessi compresi;
4- fare formazione, in particolare rispetto alle competenze necessare ad individuare e definire obiettivi di salute, ed a gestire un percorso progettuale, con particolare riguardo alla valutazione.

In una delle letture disordinate della mia recente convalescenza, ho scoperto che nel vicino oriente medievale l'equivalente dei nostri ospedali passò dall'antico termine di radice persiana bimaristan (luogo dei malati) a quello arabo di mustasfa (luogo dove si cerca la guarigione): Il progetto HPH in fondo è un po' anche questo.

Presidente Prof. Luigi Resegotti:
Grazie alla Dott.ssa Coffano. Mi pare che vada sottolineata quest'ultima osservazione: perche gli ospedali si chiamano ospedali? Un posto dove il malato viene accolto, dove c'è ospitalità, dove si curano le malattie. Invece la casa privata si chiama casa di salute di solito e allora questo vuol dire che c'è una diversa visione dello stesso problema, gli ospiti sono gli stessi però mi pare che sia molto opportuno sottolineare questo in rapporto a quello che ci aveva detto la Dott.ssa Garcia Barbero, cioè che l'obiettivo fondamentale è che la gente abbia chiarezza di intenti, cioè la gente deve sapere perchè è in ospedale e quindi deve essere informata, deve dare un consenso, deve fare un contratto, deve fare un cammino insieme agli altri perchè il medico da solo non può guarire nessuno se non c'è un malato che vuole guarire con lui e quindi vogliono camminare insieme. Seconda cosa, viene un indicazione molto chiara sull'esperienza che lei ci ha detto sull'ospedale che non accoglie; io metterei in uno dei primi progetti l'ospedale che accoglie, cioè come capita proprio in altri paesi del mondo in cui il paziente arriva e non va in un letto, il paziente arriva e con i familiari va nello studio in cui incontra il primario, incontra un responsabile con cui si fa un progetto, gli si spiega che cos'ha, cosa si farà come percorso diagnostico, cosa si vorrà ottenere. Insomma si cerca di coinvolgerlo in modo tale da avere un collaboratore. La terza cosa importante è di evitare che il consenso informato ed altre cose siano degli strumenti burocratici, cioè qualcosa che si dà di più, tanto è vero che il malato ha sei moduli da firmare, ma che diventi uno strumento per un patto di salute, un'alleanza terapeutica che può permettere di fare un passo importante. Il Presidente Bajardi, ha fatto un imprudenza enorme a darmi la moderazione, perchè io sono un moderatore smoderato, ma io credo molto in queste cose, l'entusiasmo che ho dentro di me devo tirarlo fuori e quindi dico queste cose, dopo di che chiedendo scusa, passerò la parola al Dott. De Pieri che ci deve parlare dell'esperienza di Padova e Adria della rete Veneta: prego.

Dott. Paolo De Pieri
LA RETE VENETA DEGLI OSPEDALI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE
Gli aspetti metodologici della Rete HPH
In questo mio intervento cercherò di tratteggiare alcune esperienze maturate in due ospedali della Rete Veneta degli Ospedali per la Promozione della Salute e cioè l'ospedale di Padova e quello di Adria. L'ospedale di Padova è una delle due Aziende Ospedaliere del Veneto, è sede di una prestigiosa Università e ha quasi duemila posti letto, mentre l'ospedale di Adria supera di poco i 250 posti letto: sono quindi strutture molto diverse tra di loro, nelle quali tuttavia è stato possibile concretizzare alcune iniziative interessanti.
Prima però permettetemi di descrivere rapidamente l'evoluzione della Rete Veneta HPH e di accennare ad alcuni aspetti metodologici che ritengo particolarmente importanti. La Rete Veneta è nata alla fine del 1995, grazie anche a un progetto finanziato dall'Assessorato alle Politiche Sanitarie della nostra Regione. Sono stati coinvolti tutti i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie, come è stato fatto anche in Piemonte, e nel contempo è stato organizzato un corso di formazione centrato sullo sviluppo di ambienti organizzativi che promuovono la salute. Attualmente la Rete Veneta degli Ospedali per la Promozione della Salute è costituita da 17 Aziende Unità Locali Socio-Sanitarie su 21 e dalle due Aziende Ospedaliere della Regione, cioè Padova e Verona. La Rete Veneta si è data alcune scadenze da rispettare e cioè realizzare ogni anno due business meeting, due workshop di formazione e una conferenza pubblica per la presentazione dei risultati: fino ad ora siamo riusciti a mantenere questa scaletta.

E' importante sottolineare l'aspetto della formazione perché, quando si vuole introdurre una innovazione come la promozione della salute e si mira in particolare a trasformare l'ospedale in un setting che promuove la salute, è importante diffondere le conoscenze e tentare di modificare la cultura esistente. Abbiamo rivolto le iniziative di formazione sia al personale che opera nelle dirigenze mediche degli ospedali, sia ai clinici che erano coinvolti nello sviluppo locale dei progetti. Inoltre siamo riusciti a pubblicare due volumetti: il primo si intitola "Ospedali e servizi sanitari senza fumo" e, descrivendo lo specifico progetto, rappresenta un esempio di come può essere progettato un intervento di promozione della salute in ospedale; il secondo si intitola "La promozione della salute nel Veneto" e illustra alcuni aspetti teorici e metodologici che sono alla base dell'esperienza degli healthy settings.

A proposito degli aspetti metodologici, credo sia importante evidenziare due possibili equivoci. Il primo è rappresentato dal fatto che la promozione della salute non si identifica con la prevenzione, ma è una strategia che deve essere trasversale a tutti gli interventi che facciamo, dalla prevenzione alla riabilitazione; non dobbiamo pensare alla promozione della salute come a una strategia che riguarda soltanto la parte iniziale della catena assistenziale, perché è possibile sviluppare interventi di promozione della salute, cioè dare alle persone la capacità di meglio gestire la propria salute, anche insieme ai malati terminali e quindi alla fine di questo percorso. Un altro aspetto equivoco che secondo me è bene sottolineare, perché possa essere evitato, è che promozione della salute non è sinonimo di educazione alla salute: promuovere la salute significa mettere in moto tutte quelle iniziative non soltanto educative ma anche organizzative, strutturali, comportamentali, ecc. che permettano realmente alle persone e alle comunità di essere protagonisti nella gestione della propria salute.

Questi progetti di promozione della salute in ospedale rappresentano in qualche modo una fase di transizione verso la trasformazione dell'ospedale in un ambiente organizzativo che promuove la salute, che rappresenta la vera innovazione qualitativa propugnata dall'OMS in questi anni. Va sottolineata la differenza che esiste tra sviluppare attività di promozione della salute in un setting, come è appunto l'ospedale, piuttosto che tentare di costruire un setting che promuove la salute. Nel primo caso si tratta di iniziative isolate, dovute alla buona volontà di un professionista o di un équipe che attivano iniziative di promozione della salute, a volte ricorrendo anche a collaboratori esterni, i cosiddetti "esperti". Viene facile portare l'esempio degli interventi di educazione sanitaria sviluppati dalle Aziende sanitarie nelle scuole: credo che ognuno di noi abbia avuto modo di verificare che gli "esperti" mandati dalle Aziende sanitarie nelle scuole, anche dicendo cose corrette dal punto di vista scientifico, faticano a incidere sull'atteggiamento e sulla cultura delle persone e quasi mai hanno creato un ambiente organizzativo scolastico per promuovere la salute degli allievi, del personale docente e non docente, della comunità locale che è servita da quella scuola. Nel secondo caso invece, quando cioè si mira a costruire un setting che promuova la salute, è necessario che l'iniziativa parta dal vertice dell'organizzazione, il quale deve impegnarsi formalmente a modificare il proprio setting, in modo che tutte le componenti dello stesso siano in grado di integrare (perché possono, perché devono e perché vogliono) le attività di promozione della salute nell'attività quotidiana.

Un punto che secondo noi è importante è lo sviluppo delle iniziative di promozione della salute in ospedale secondo la tecnica del "project management": questo significa riuscire a sviluppare anche attività trasversali tra le diverse unità operative, con l'esplicitazione a priori degli obiettivi, delle azioni che verranno svolte, dei risultati attesi e, soprattutto, di come si andrà a misurare i risultati ottenuti. Per facilitare questo processo, abbiamo cercato di sviluppare per la Rete Veneta HPH un piccolo schema, citato prima anche dal dott. Zaina, che serve per guidare la progettazione degli interventi di promozione della salute in ospedale. E' uno schema che privilegia alcuni aspetti, che abbiamo ritenuto essere critici, e ne tralascia degli altri che non abbiamo ritenuto di dover sottolineare per la loro ovvietà, quali ad esempio la definizione dei tempi, delle risorse, lo studio di fattibilità.

All'interno di un'esperienza di promozione della salute in ospedale è importante aver chiaro quali sono gli obiettivi, quali sono le azioni che si vogliono fare e poi come si andrà a fare la valutazione. La definizione corretta di queste tre fasi permette di definire con esattezza le peculiarità di un progetto di promozione della salute rispetto a una più generale iniziativa di miglioramento della qualità. Per un progetto che vuole portare la promozione della salute all'interno dell'ospedale, e ancora di più mira a trasformare l'ospedale in un setting che promuove la salute, è importante recuperare quanto si diceva prima a proposito della Dichiarazione di Budapest e cioè che i destinatari delle iniziative di promozione della salute all'interno dell'ospedale sono i pazienti, il personale e la comunità servita.

Per quanto riguarda le attività da sviluppare, la Carta di Ottawa dà delle indicazioni abbastanza chiare su come si può e si deve promuovere la salute. Per prima cosa bisogna "mettere in grado" le persone e le comunità, cioè fornire loro gli strumenti per la gestione e il miglioramento del proprio livello di salute: in questo senso, come dicevo prima, può essere sviluppato anche un intervento di promozione della salute con malati terminali, cioè attivando tutte quelle iniziative che mettano in grado quelle persone, le loro famiglie e le comunità che le circondano a sopportare e a supportare un momento così difficile.
Un'altra attività essenziale della promozione della salute è la mediazione. Dire che la salute possa e debba essere un argomento importante, rilevante e presente in ogni decisione delle organizzazioni nelle quali viviamo, e in particolare nell'ospedale, sembra una banalità, una cosa ovvia; in realtà non è sempre così, neppure in ospedale. La salute delle persone non sempre è prioritaria rispetto ad altri interessi (economici, industriali, corporativi, ecc.) ed è quindi necessario un grande sforzo per mediare tra tutte queste spinte e far sì che la salute resti una priorità nella comunità.
La terza attività essenziale della promozione della salute suggerita dalla Carta di Ottawa è l'advocacy, cioè il sostegno alla causa della salute, sostegno che può essere fatto sia a livello strategico, orientando i finanziamenti a favore delle scelte sane, sia aiutando le persone e far valere il proprio diritto di vivere in salute.
L'ultimo passaggio dello schema per la progettazione degli interventi di promozione della salute in ospedale riguarda la valutazione e la scelta di indicatori, appropriati e misurabili, che permettano di apprezzare elementi relativi alla struttura, al processo e agli esiti.
Credo vada evidenziata quanta strada abbiamo davanti per tradurre in realtà la Carta di Ottawa e i principi della promozione della salute. Dopo questo importante documento internazionale, di cui si è già festeggiato il decennale, ci sono state altre due Conferenze internazionali sulla promozione della salute con altrettanti documenti e in luglio si terrà a Jakarta la quarta Conferenza sulla promozione della salute. Siamo quindi all'interno di un percorso che è rapidamente in evoluzione ed è importante ribadire l'importanza della cultura e della formazione. E' un percorso che si costruisce cammin facendo, nel senso che, pur intuendo quale possa essere il punto di arrivo, cioè il benessere, non esiste a priori una strada già segnata per promuovere la salute ma anzi deve essere costruita passo dopo passo.

Le esperienze locali di Padova e Adria
Passo ora a descrivervi le due esperienze che vi ho prima annunciato. Come vi dicevo, la Rete Veneta HPH vede tra le sue fila praticamente la totalità delle Aziende Sanitarie del Veneto: la scelta di descrivere brevemente le esperienze di Padova e di Adria vuole dimostrare come in contesti radicalmente diversi (l'ospedale di Padova è grande e ha l'università, mentre l'ospedale di Adria è piccolo e periferico) possono comunque essere svolte le attività di promozione della salute. Le Aziende della Rete Veneta stanno sviluppando una sessantina di progetti e all'interno di questa lista ha un ruolo particolare il progetto "Ospedali e servizi sanitari senza fumo", perché è stato il progetto che la Rete Veneta ha deciso di sviluppare in maniera comune. Vorrei però che fosse chiaro che la promozione della salute in ospedale non coincide con il tema degli ospedali e servizi sanitari senza fumo: sottolineo questo aspetto, perché abbiamo dovuto fare un po' di fatica per superare questa equivalenza con le nostre Aziende. Promuovere la salute in ospedale significa mettere in movimento una serie di progetti molto lunga, all'interno della quale può occupare un posto rilevante anche la creazione di ospedali e servizi sanitari liberi dal tabacco.

I progetti sviluppati dall'Azienda Ospedaliera di Padova, che sin dall'inizio ha partecipato al Progetto Pilota degli Ospedali Europei per la Promozione della Salute, sono cinque: rischi occupazionali per gli operatori sanitari, nutrizione e salute, miglioramento della qualità dell'assistenza alla nascita, miglioramento della qualità dell'assistenza alla popolazione anziana e, infine, il progetto ospedale senza fumo.
Vorrei accennarvi ad almeno uno di questi progetti, cioè a quello per la prevenzione dei rischi occupazionali, all'interno del quale è stato organizzato un sistema di sorveglianza per monitorare le punture d'ago, i tagli accidentali e gli imbrattamenti. Sono state prodotte e distribuite linee guide relative ai comportamenti, alle norme da seguire e alle misure di protezione da adottare ed è stata fatta un intensa opera d'informazione presso i caposala: potete immaginare quale sia stata la difficoltà di attuare un processo così articolato in una struttura con quasi duemila posti letto. E' stato poi rivisitato l'intero sistema di approvvigionamento dei dispositivi di protezione individuale, mettendo insieme chi fa gli acquisti (che è costretto a risparmiare su tutto) con chi poi utilizza i vari presidi (che si lamenta sempre della loro cattiva qualità). Una cosa interessante che emerge da questa esperienza è che, a detta dei colleghi dell'Azienda padovana, molte delle iniziative che erano nate con questo progetto sono ormai entrate a far parte dell'attività quotidiana dell'ospedale. Credo che questo sia il risultato migliore: partire dalla rilevazione di una priorità, svilupparle attorno un progetto, destinarvi delle risorse dedicate e, alla fine di questo percorso, trovarsi con un organizzazione che è cambiata e che ha dato risposta alla priorità identificata: il progetto può quindi concludersi, perché l'organizzazione si è trasformata, si è adeguata e vi è la possibilità di riversare risorse verso altre direzioni.

Per quanto riguarda i progetti dell'Azienda ULSS di Adria, c'è da dire che la piccola dimensione della nostra Azienda non ci ha certo favorito, perché è stato difficile trovare risorse da destinare a questo tipo di intervento. I progetti che noi abbiamo sviluppato sono stati i seguenti: ospedali e servizi sanitari senza fumo (progetto comune a tutta la Rete Veneta HPH), la salute e la sicurezza sul posto di lavoro, il miglioramento della qualità dell'assistenza infermieristica, l'educazione del cardiopatico post infartuato e della sua famiglia. Una cosa che mi preme sottolineare è che questi quattro progetti fanno parte integrante del Sistema Qualità dell'intera Azienda, Sistema che ha recentemente ricevuto importanti riconoscimenti a livello nazionale. Per ciascun progetto è stato formalmente indicato un responsabile e costituito un gruppo di lavoro multiprofessionale, in analogia a tutti gli altri progetti del Sistema Qualità.
Il progetto "Ospedali e servizi sanitari senza fumo" ha ricalcato lo schema di esecuzione comune a tutta la Rete Veneta e il nostro obiettivo locale è stato quello di integrare in una strategia aziendale complessiva, tutte le iniziative che si stavano già realizzando nei confronti del fumo: i corsi per smettere di fumare gestiti dal Sert, l'attività di counselling standardizzato realizzata dai medici di medicina generale, le attività educative nella scuola. Tutto ciò, non solo perché siamo piccoli e quindi abbiamo bisogno di ottimizzare le risorse, ma anche perché è necessario avere una strategia complessiva per affrontare problemi di questa portata: se vogliamo arrivare a un obiettivo importante per un'Azienda Sanitaria, cioè quello di avere una "comunità locale libera dal tabacco", è necessario che gli interventi della stessa Azienda siano coordinati tra di loro e con le altre iniziative che vengono realizzate nella comunità da altri soggetti.
Per quanto riguarda il progetto del miglioramento della qualità dell'assistenza infermieristica, va detto che questo progetto non è stato altro che la continuazione di un'attività che già era in corso prima dell'adesione dell'Azienda alla Rete HPH. In qualche modo è bastata una rivisitazione di quanto già si sta facendo per poter rimodellare e accogliere dentro una cornice interpretativa più grande, che è appunto quella della promozione della salute, l'attività di miglioramento che già si stava facendo. Questo è stato possibile non solo come intervento di maquillage, tanto per dire che abbiamo anche questo progetto, ma perché non è stato né difficile né oneroso accoppiare le attività di miglioramento della qualità dell'assistenza e dell'efficienza organizzativa con i principi della promozione della salute.
Nel corso di questo progetto abbiamo toccato il tema dell'uso dei disinfettanti, delle linee guide per il cateterismo urinario e il cateterismo venoso centrale, il miglioramento della cartella infermieristica, la creazione di una scheda di comunicazione tra i reparti e il servizio di assistenza infermieristica domiciliare. Pur sapendo che gli obiettivi dei progetti di promozione della salute sono a volte proiettati nel tempo e che è difficile misurarne nell'immediato i risultati, vi sono alcuni punti che è possibile valutare fin da subito. Ad esempio, su un aspetto apparentemente semplice e scontato come quello dell'uso dei disinfettanti in ospedale, l'intervento sviluppato si è tradotto subito in risultati misurabili in termini di efficacia assistenziale perché sono stati definiti in maniera corretta quali sono i disinfettanti da usare in una certa sede per determinate procedure. Un altro risultato positivo è stato segnalato dall'economo, che ci ha detto che le cose stanno funzionando meglio rispetto al passato perché il magazzino centrale gestisce in maniera unitaria l'approvvigionamento dei disinfettanti.

A margine di queste due esperienze brevemente descritte, credo si possa dire che, al pari delle grandi Aziende Ospedaliere, anche nelle piccole realtà è possibile sviluppare progetti di promozione della salute. In entrambe le strutture questi progetti hanno incontrato sia la disponibilità del personale a partecipare e, come dicevo poc'anzi, hanno avuto delle ricadute positive sulla qualità tecnica, percepita e organizzativa. Le Aziende di Padova e di Adria non sono sole in questo riconoscimento positivo della prima fase di avvio della Rete Veneta HPH, come è emerso durante il terzo business meeting che abbiamo tenuto il mese scorso: in molte altre Aziende si sta lavorando sodo e con soddisfazione. Non si può tuttavia tacere il fatto che in alcune Aziende il progetto segna il passo: dopo l'entusiasmo iniziale della firma dell'adesione, i problemi quotidiani prendono il sopravvento sulla progettualità e sull'innovazione e in alcuni casi il contingente, le cartelle cliniche da firmare, il morto da vedere, insomma il "quotidiano" sta soffocando queste possibilità di sviluppo.
Un dato che ci è stato comunicato da più parti e che collima con le previsioni teoriche è che la presenza di un forte commitment, cioè di un impegno della direzione generale e della direzione dell'ospedale a realizzare queste iniziative, rappresenta un elemento importante nello sviluppo locale dei progetti. Credo che questo sia un passaggio decisivo: l'ambizioso progetto di trasformare l'ospedale in un ambiente organizzativo che promuove la salute ha bisogno di un esplicito impegno della direzione aziendale, che deve sostenere questo progetto dal punto di vista gestionale e delle risorse assegnate.

Presidente Prof.Luigi Resegotti:
Grazie, al Dott. De Pieri;.come al solito faccio il commentino. Sono rimasto molto turbato perchè ho pensato, allora Bossi ha ragione, esistono due modi diversi di vedere le cose. Io credo che sia molto più facile insegnare alle persone a medicare le piaghe da decubito come si deve, perchè é un aspetto puramente tecnico, che avere un questionario sulla soddisfazione del paziente perchè è un fatto culturale. Fare delle azioni pratiche è molto più semplice che verificarne l'efficacia tramite un questionario perchè ciò ha significato se modifica poi i comportamenti delle persone cioè se ha una sua ricaduta. Credo che si debba avere sempre presente l'aspetto tecnico che però è qualcosa che c'era anche negli ospedali di una volta. Un buon ospedale insegnava a far le cose bene, però la novità è quella di aver messo al centro la salute più che la cura della malattia, cioè l'ospedale non è più autocentrato, non è un posto che dice "sono bravo perchè funziono bene", ma è eterocentrato e dice"io sono bravo, perchè servo agli altri, servo al territorio, alla comunità, allo stato." Allora uno degli obiettivi é proprio questo.
Un'altra cosa che ho sentito dire e che mi turba un po', è il coinvolgimento, il contatto dei direttori generali; tutto questo è solo strumentale. Faccio un inciso. Io una volta facevo l'ematologo, adesso faccio l'emoteologo perchè sono andato in pensione e mi occupo di teologia, e devo vedere quest'altro aspetto. La conversione dell'Europa è avvenuta perchè le persone dicevano "tu sei il Re e sta a te decidere" e allora tutti si convertivano. Quando Gutierez ha sviluppato la teologia della liberazione nel Sud America, ha fatto una cosa diversa, ha detto: il popolo deve vedere, deve giudicare e deve agire; deve vedere cioè deve rendersi conto che esistono dei problemi, che ci toccano nell'intimo, deve giudicare, deve confrontarsi con gli altri, deve agire cioè deve prendere delle decisioni. Io credo che i direttori generali siano lo strumento, perchè tutto deve passare da loro, ma quello che è fondamentale è che tutti gli operatori dell'ospedale siano convinti che un cammino di salute é interesse di tutti e allora dobbiamo impegnarci. Tutti vediamo bene l'obiettivo, tutti ci confrontiamo con gli altri, questo è il motivo della rete, e tutti riusciremo ad agire. Io spero appunto che si possa uscire da una logica di direzione, che dà delle istruzioni, per raggiungere invece questa maturità che vede la necessità del malato convinto protagonista della sua cura, ma vede il singolo operatore dell'ospedale protagonista della salute di tutti.
Adesso il Dott. Pezzana del San Giovanni Vecchio, ci parla del progetto: "Nutrizione e salute", un progetto che sta molto a cuore a tutti, in particolare ai buongustai che amano molto mangiare bene, ma vorrebbero anche conservare la salute .

Interventi

Dott. Andrea Pezzana - Ospedale San Giovanni antica sede; USL 1 Torino
"Nutrizione e salute" Un progetto per la rete regionale piemontese HPH

Premessa
Le riforme in atto in ambito sanitario nei principali Stati europei sono inspirate a tre principali obiettivi: il contenimento della spesa sanitaria, i nuovi orientamenti aziendali in sanità e la crescente richiesta di salute; sempre maggiore è, inoltre, l'attenzione al grado di soddisfazione degli utenti e alla qualità delle prestazioni erogate
L'elevata tecnologia necessaria alla diagnosi e al trattamento induce profonde modificazioni ai modelli organizzativi in atto nei presidi ospedalieri: la durata di degenza media e il numero di letti diminuiscono in modo costante, ma i costi crescono per l'aumento del numero di passaggi e per l'erogazione di prestazioni sempre più costose. Un secondo punto determinante è l'allontanamento del settore sanitario da modelli tradizionali di cura a un sistema orientato al mercato, con attenzione alla relazione tra outcome, efficacia, efficienza e rendimento totale.
Una contemporanea spinta innovatrice viene dalla crescente richiesta, da parte della popolazione, di partecipazione informata al processo decisionale diagnostico e terapeutico.
Gli ospedali stanno attraversando nuove difficoltà, i budget limitati non coprono più ogni spesa, la libera scelta del paziente e la concorrenza tra diverse Aziende Sanitarie e Ospedaliere e tra pubblico e privato rappresentano un nuovo ostacolo da fronteggiare.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha chiaramente delineato queste problematiche, evidenziando i seri rischi cui andranno incontro le strutture ospedaliere incapaci di adeguarsi alla nuova prospettiva programmatica e gestionale. Le due direzioni di sviluppo auspicate saranno le prestazioni a elevata tecnologia (funzioni "curative") e la contemporanea promozione di salute, agendo in ambito di sensibilizzazione, prevenzione e riabilitazione. La nuova filosofia prevede pertanto un Ospedale senza concorrenti (per l'elevato standard di prestazioni offerte) o in concorrenza "programmata" con altre strutture analoghe, quindi con una particolare attenzione alle richieste dell'utenza, arricchito da "valori aggiunti" quali attivazione di cure domiciliari, day hospital, particolare attenzione al comfort e al servizio alberghiero, flessibilità delle prestazioni in base alle richieste dell'utenza.

Servizi di Dietetica e Promozione della Salute
I principi sanciti dalla Carta di Ottawa evidenziano il concetto di salute come risorsa della vita quotidiana, un concetto positivo, che mette in valore le risorse sociali e individuali. Primo passo è "promuovere l'idea", cioè capire e far capire che fattori politici, economici, sociali, ambientali, comportamentali e biologici possono tutti intervenire a favore della salute; passaggi successivi sono la fornitura dei mezzi e una attenta opera di mediazione, che parte dalla consapevolezza dell'incapacità del settore sanitario, da solo, nell'offrire queste condizioni preliminari.
Se quindi promuovere la salute vuol dire elaborare politiche ad hoc, creare ambienti favorevoli e rafforzare l'azione comunitaria è però anche necessario che gli operatori professionisti si adeguino appoggiando lo sviluppo individuale e sociale, aggiornando i servizi sanitari ed "entrando nel futuro".
Nell'ambito della Rete Regionale Veneta degli HPH due Ospedali hanno elaborato un programma su aspetti dietologico-nutrizionali, che rappresentano, infatti, un campo di intervento applicabile ai tre livelli auspicati (degenti, dipendenti, comunità); inoltre in questo ambito il concetto di promozione di salute è particolarmente rispondente alle caratteristiche delle prestazioni erogate, visto il crescente consenso su approcci mirati alla modificazione delle percezioni dei problemi stessi, creando una cultura alternativa a modelli rigidamente prescrittivi e acritici, recuperando le possibilità di gestione autonoma di questo importante aspetto inerente la propria salute, supportati dalle conoscenze di "tecnici" del settore. Anche all'interno degli Ospedali, su pazienti e dipendenti, viste le prevalenti funzioni di "consulente" del Servizio di Dietetica, è importante una sensibilizzazione alle problematiche nutrizionali, per ottimizzare le richieste di intervento, mirandole a pazienti con reali indicazioni all'intervento del nutrizionista.
Un altro aspetto importante per l'inserimento di un Servizio di Dietetica all'interno di progetti HPH è rappresentato dai vantaggi di un lavoro in rete e in alleanza. Le prestazioni dei Servizi possono essere molto migliorate nei parametri di efficacia ed efficienza attraverso un coordinamento regionale tra Servizi stessi (rete); inoltre la creazione di adeguate Alleanze (ad esempio con altre strutture sanitarie territoriali, Comune, Scuola, volontariato e terzo settore operante sul territorio di pertinenza) permette un sicuro miglioramento della qualità delle prestazioni, aumentando la conoscenza e migliorando le possibilità di accesso ai Servizi stessi, promuovendo l'interdisciplinarietà di intervento, riorientando globalmente le attività.

L'esperienza dell'Azienda USL 1 di Torino
I primi passi della Rete piemontese degli HPH sono iniziati con l'istituzione di una Commissione Tecnica Scientifica di esperti, con il compito di assicurare il coordinamento tra i vari progetti regionali, fornire supporto tecnico e consultivo e costituire il punto di raccordo tra la Rete Regionale, il Centro di Coordinamento Nazionale e l'Ufficio dell'OMS. La Commissione ha incontrato nei primi mesi del 1997 i Direttori Generali e Sanitari delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere Piemontesi. Oggi, 26 giugno 1997, viene istituita formalmente la Rete Regionale Piemontese HPH, alla presenza della dottoressa Garcia Barbero, Regional Adviser for Hospitals dell'Ufficio OMS per l'Europa. In questa sede le aziende interessate hanno sottoscritto l'adesione, accettando i principi delle Carte OMS ispiratrici e le conseguenti funzioni e responsabilità.
L'Azienda USL 1 del Piemonte ha deliberato formalmente l'adesione all Rete HPH, istituendo un Comitato Tecnico composto da 10 persone in rappresentanza di differenti professionalità sanitarie e non, presentando il primo dei tre progetti (da presentare in un quinquennio) che rappresentano il requisito minimo per la permanenza all'interno della Rete.
Il progetto denominato "Nutrizione e Salute", prevede il coinvolgimento dei Servizi Ospedalieri (Dietetica e Nutrizione Clinica, Direzione Sanitaria, Laboratorio Analisi, Servizio Farmaceutico, personale tecnico e infermieristico di altre Unità Operative), di Servizi Territoriali (Assistenza Sanitaria Territoriale, Salute Mentale, Servizio Farmaceutico, Igiene Pubblica), del Servizio Provveditoriale Economale. Inoltre coinvolge strutture non sanitarie quali Scuole, la Sezione Regionale dell'Associazione Comuni Italiani (ANCI), il terzo settore (in coordinamento con altri gruppi di auto-mutuo-aiuto, in particolare i Club Alcolisti in Trattamento condotti secondo la metodologia ecologico-sistemica hudoliniana).
Il Progetto si articola in tre sezioni (iniziative orientate ai pazienti, al personale e alla comunità), avvalendosi in tutte le sue parti di un modello struttura-processo-esito. Nella valutazione degli esiti è data priorità alle procedure di autocontrollo rispetto alla verifica fiscale.

1) Iniziative orientate ai pazienti.
1a. Programma di verifica e revisione di qualità del vitto (valutazioni tecnico-nutrizionali e di gradimento, conseguente revisione periodica del Dietetico Ospedaliero e ulteriore verifica).
1b. Programma di tutela igienico-sanitaria della produzione e distribuzione dei pasti (ispezioni e valutazioni microbiologiche random, intervista a fini di indagine qualitativa e di counseling, seguiti da intervento formativo su obiettivi relazionali e di contenuto, successive rivalutazioni dei parametri iniziali e valutazioni tecniche autogestite dagli operatori).

2) Iniziative orientate al personale.
In analogia a quanto descritto al punto 1 si propone l'ampliamento delle attività al punto a e b anche alla mensa dei dipendenti, integrandole, nella fase di processo, con l'individuazione di "percorsi" alimentari consigliati, descrivendo ciclicamente la copertura dei differenti fabbisogni da parte di menu tipo, descritti in macro e micro nutrienti, rapportati ai fabbisogni.

3) Iniziative orientate alla comunità.
3a. Sensibilizzazione, prevenzione e trattamento di obesità e disturbi del comportamento alimentare attraverso:
Scuola nutrizionale: percorso educazionale a cicli, con crescente approfondimento delle tematiche nutrizionali e psico-comportamentali correlate, utilizzando una metodologia interattiva caratterizzata dal recupero esperenziale dei singoli e dallo stimolo all'autocoinvolgimento;
Gruppi di auto-mutuo aiuto: in analogia all'esperienza dei CAT secondo la metodologia Hudolin si propone il gruppo come luogo di condivisione di disagi e sofferenze, di supporto tra pari, di confronto tra esperienze e vissuti, come strumento di superamento del disagio e della dipendenza, di rivalutazione delle proprie possibilità di auto cura, di accrescimento dell'auto stima e di empowerment inerente la gestione della salute e le abilità sociali;
Attività nelle scuole: istituzione sul territorio di osservatori nutrizionali in scuole evidenziate "a rischio" o correlate per iter di studi alle problematiche nutrizionali. Sperimentazione di differenti moduli di intervento su studenti, docenti e genitori.
3b. Valutazione dell'impatto economico-qualitativo dell'approccio multidisciplinare in atto per l'organizzazione del Servizio NED, mirato alla valutazione contestuale dei costi e della qualità percepita dall'utenza NED, prima di procedere alla periodica riorganizzazione dell'attività per il triennio 1999-2001.

Considerazioni conclusive.
Nel 1986 la Conferenza di Ottawa ha ridefinito il concetto di Promozione della Salute, evidenziandola come quel processo che fornisce agli individui e alle comunità i mezzi per aumentare il controllo sui fattori determinanti la salute migliorandola.
I radicali cambiamenti in atto nel settore sanitario hanno indotto profonde modificazioni in tutti gli operatori: lo stile di direzione deve includere la promozione di sviluppo di nuove strategie, i meccanismi decisionali devono essere improntati alla semplificazione del lavoro, le attività di supporto amministrativo e organizzativo devono considerare e coinvolgere gli operatori e l'utenza, lo stile di lavoro deve volgersi a un crescente approccio multidisciplinare e integrato.
La partecipazione al Progetto HPH rappresenta una "palestra di allenamento" alle nuove strategie programmative e operative, affiancando un approccio top-down (sulla struttura) e botton-up (sulla cultura), promuovendo la prospettiva di "project management", evidenziando nella rete la sola risposta alla futura inevitabile competizione tra Aziende sanitarie, sviluppando programmi di"advocacy", cioè di sostegno della causa della salute, fornendo, infine, strategie per l'implementazione degli Ospedali che promuovono salute, fornendo a tutti gli operatori coinvolti l'opportunità per sviluppare prospettive, obiettivi e strutture orientate alla salute.

Presidente Prof. Luigi Resegotti:
Molto bene, grazie per questo intervento, che mi è parso molto interessante e importante. La nutrizione è uno degli elementi socializzanti principali, la base della creazione della rete umana. Il problema è studiato molto bene in quel libro: "La terra e la luna"di Camporesi, in cui si analizza un po' com'è nata l'alimentazione come cultura. D'altra parte il convivio, lo stare insieme, il mangiare insieme è sempre stato il segno di unione dei popoli. Quindi è molto importante questa cultura della nutrizione. Un altro elemento che dobbiamo portarci a casa, perchè è importante, è quello della salute non come bene individuale, ma come dovere sociale. Mi richiamerei a quello che diceva John Donn" Ogni perdita mi priva", allora la perdita della salute priva anche me di qualcosa, perchè nessun uomo è un' isola e allora dobbiamo avere veramente questa visione della salute non come un bene che io mi gestisco come voglio, ma come una ricchezza che appartiene alla società di cui io devo rispondere a tutti gli altri. A questo punto dovremmo incominciare la discussione, ma prima di discutere devo dare una buona notizia. La buona notizia è che stamane hanno firmato l'adesione alla rete HPH tredici ospedali USL. Questo vuol dire che il piccolo seme incomincia a produrre un grande frutto. A Torino queste cose non fanno sensazione, perchè c'e stato il Cottolengo che cominciò con due stanze dietro Via Palazzo di Città e poi ha tirato su un istituto grossetto. Noi abbiamo visto il nostro Cottolengo personale che è Sante Bajardi che ha avuto coraggio e ha detto "bisogna attivare la rete e fare il convegno". Noi dicevamo:"verrano sei persone" e invece vedete oggi quante persone ci sono e quante adesioni abbiamo raccolto. Sant'Anna e Regina Margherita, San Luigi d'Orbassano,Sant'Antonio Arrigo di Alessandria, San Giovanni Molinette,... son tutti Santi piuttosto buoni e tutte sono aziende ospedaliere e il Gradenigo che è privato e poi le USL, che sono: 1 San Giovanni antica sede, 2 Martini, 4 Giovanni Bosco, 7 Chivasso, 17 Savigliano, 19 Asti, 20 Alessandria, 22 Novi Ligure; di altri tre ci sono le lettere d'intento: 5 Collegno, 21 Casale, l'ospedale Santa Croce di Cuneo che è un' azienda ospedaliera. Quindi vedete che è stata una gran buona raccolta e con questa gioia nel cuore, perchè le cose stanno funzionando, apriamo la discussione. Io inviterei a fare osservazioni o domande ai nostri relatori, presentandosi e dicendo di che azienda ospedaliera o sanitaria si fa parte; così ci conosciamo e sappiamo che realtà stiamo esprimendo. Allora chi incomincia?...........Sono stati tutti così soddisfatti,... chiarito tutto ... ; poi c'è da dire una cosa, ... C'è una tale attesa di sentire Carlo Favaretti che la gente ha paura di far perdere tempo; però tre minuti per fare una domanda ci sono, se qualcuno vuol chiedere qualcosa................. Proprio niente?

Allora vorrei dire ancora qualcosa, sul concetto dell'efficacia e della efficenza degli ospedali in rapporto ai costi. A me pare molto importante questo concetto, quando parliamo di ridurre i costi non dobbiamo pensare che vogliamo fare solo economia, vogliamo fare veramente economia. Fare economia non vuol dire spendere meno, (in Piemonte si dice chi più spende meno spande) vogliamo produrre più beni con i soldi che abbiamo, vogliamo usare meglio le risorse. Un ospedale che funziona molto bene, un ospedale che produce salute forse è un ospedale che costa di più, perchè effettivamente fare alta tecnologia costa, avere più ammalati che girano su un letto costa; il day ospital è sicuramente un investimento per la salute, ma per noi che facciamo il Day ospital molto ampliato in campo onco-ematologico, una giornata di passaggio in day ospital può costare benissimo 2 milioni, 2 milioni e mezzo, perchè il paziente entra al mattino si fa la sua risonanza magnetica, si fa i suoi esami; abbiamo la risposta, si fa il ciclo di chemioterapia, se ne torna a casa e lui ha molta più salute. Invece il direttore amministrativo della nostra azienda ha molta più angoscia. Qualcun'altro vuol dire qualcosa?.............Nessuno...
Ah ecco! Scarabosio

Dott. Luciano Scarabosio, Direttore Generale Azienda Ospedaliera San Luigi di Orbassano:
Volevo sottolineare una contraddizione, almeno a livello nazionale, in un affermazione che ha fatto la Dott.ssa Garcia Barbero, quella nella quale affermava che c'è un certo tipo di promozione della salute: quello di fare usare l'ospedale, il meno possibile, soprattutto se si tratta di un ospedale pubblico, rispetto agli ospedali privati. Nel nostro sistema tariffario purtroppo noi siamo pagati a prestazione e questo è in forte contrasto rispetto alle indicazioni internazionali, sulle quali tra l'altro io sarei perfettamente d'accordo, se non amministrassi un azienda ospedaliera, perchè in quel caso sarei fortemente danneggiato. Come possiamo conciliare una situazione che comunque ha delle caratteristiche nazionali, ma non solo nazionali, perchè il sistema tariffario non è solo nostro (per esempio in Gran Bretagna sicuramente c'è anche), e quindi vedere un pò come si possono conciliare le due cose: questo mi pare un aspetto estremamente importante. Sottolineerei una cosa che mi è piaciuta moltissimo: questa tendenza a non fare i grandi ospedali. Io sono un ex direttore sanitario, come Favaretti d'altra parte, e su questo sono perfettamente d'accordo: i mega ospedali sono ingestibili a mio parere, questo lo dicono da sempre anche i nostri cultori della direzione tecnica ospedaliera. Dicevano che l'ospedale al massimo deve avere 700-800 posti letto non di più: su questo io sono perfettamente d'accordo, grazie.

Presidente Prof. Luigi Resegotti:
Grazie Dott.Scarabosio, questo intervento è stato molto interessante, qualcuno vuole ancora prendere la parola? Please

Dott.ssa Mila Garcia Barbero:
Credo che uno dei punti che avete toccato, cioè come vengono sovvenzionati e pagati gli ospedali, è una delle questioni principali: se il criterio è quello del numero dei pazienti, in questo caso viene promosso un aumento del numero di persone che si rivolgono agli ospedali, quindi un incremento, per esempio, della chirurgia, che non sempre sarebbe necessario, se, come avviene ad esempio in Spagna, l'ospedale viene pagato per il numero di giorni di ospedalizzazione, il risultato è quello di avere degenze molto, molto lunghe, perché più lunghe sono le degenze, meno costose diventano; adesso il nuovo sistema è di avere dei contratti con gli ospedali, per un certo numero di attività che si svolgono, 500 appendiciti, ecc...ecc....
Quello che succede, è che si tende a fare di più, nel senso che si fanno magari sostituzioni dell'anca nei primi sei mesi, poi si aumenta il numero degli interventi di quelli che non sono chiaramente nel contratto; l'amministrazione di conseguenza non paga, l'ospedale non riceve i soldi, e questo finisce nel buco nero appunto, non si sa come potrà essere pagato e si finisce per avere un sovvraccarico nei bilanci pubblici.
Un'altro problema sono i diversi bilanci tra assistenza sanitaria primaria a domicilio e ospedaliera. In Svizzera, stanno attuando una diversa organizzazione in cui tutti gli ospedali sono diretti a livello locale, a parte 4 ospedali di livello universitario. I fondi vengono tutti rivolti alla comunità e poi la comunità decide come gestirli, indipendentemente cioè dal tipo di servizio, assistenza domiciliare, sanitaria e ospedaliera. Non sappiamo, come stia procedendo, perché è cominciato un anno e mezzo, due anni fa, ma sembra che questo sia un tipo di progetto più razionale; questo è uno degli obiettivi dell'HPH, cioè spendere soldi che non sembrano dover essere spesi dagli ospedali. Apparentemente vi è una contraddizione, perché appunto i soldi spesi, i risultati degli investimenti, vengono poi visti al di fuori degli ospedali, non all'interno, per cui se non si ha una visione globale degli obiettivi, questo non viene poi in realtà compreso; in questo caso questo deve essere un compito del governo. Lascio la parola, al Presidente, dopo questo mio secondo intervento.

Presidente Prof. Luigi Resegotti:
Grazie, mi pare che sia stato un chiarimento esatto e puntuale. In realtà il segreto è quello di non pagare più a piè di lista delle prestazioni, ma di fare dei contratti, progettando esattamente quali sono i bisogni, in modo tale che si può fare un bilancio preventivo, assegnare ai territori un certo budget e dire: "bene, spendeteli bene, io non vi pago perchè voi siete bravi e fate più interventi". Neanche al ristorante si va e si dice a piè di lista; ad un certo momento uno fa una specie di contratto, c'è una lista e dice: "non c'era tanto in sanità questa mentalità, dobbiamo farla venire". A questo punto, io pregherei il Dott. Carlo Favaretti coordinatore della rete italiana di fare le considerazioni conclusive da cui noi, trarremo delle indicazioni, uno stimolo per quello che dovremo fare. Io mi sono già permesso di dare uno stimolo a lui, perchè promuova la nascita anche di altre reti regionali; ho avuto modo di parlare con degli amici, ancora ematologi e non ancora emateologi, perchè lavorano ancora con la speranza che attivino in altre regioni italiane queste reti, perchè meglio si produce, meglio staremo tutti.


Considerazioni conclusive, Dott. Carlo Favaretti
IL PROGETTO DEGLI OSPEDALI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE
Vorrei esporre queste mie considerazioni in due parti. Nella prima parte cercherò di "cucire" ciò che è stato detto durante tutta la mattinata, perché gli interventi che mi hanno preceduto hanno posto sul tappeto alcuni elementi estremamente interessanti, coerenti ed importanti per lo sviluppo degli Ospedali per la Promozione della Salute (HPH). Nella seconda parte invece sarò un po' più notarile, nel senso che vi riferirò le mie impressioni sullo sviluppo del movimento HPH nel nostro Paese e quali potranno essere, secondo me, i passi che nei prossimi mesi le due Reti Piemontese e Veneta potranno fare congiuntamente, anche in termini di proselitismo, di maggiore comunicazione e di visibilità esterna.

La promozione della salute in ospedale
E' opportuno partire da una prima considerazione: nel lanciare l'iniziativa degli Health Promoting Hospitals, l'Ufficio Europeo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e tutte le organizzazioni che l'hanno seguito hanno fatto in realtà una scommessa: che sia cioè possibile giungere alla trasformazione degli ospedali in ambienti organizzativi, in "topos" come li ha chiamati la collega Coffano, in "setting" come dicono i cultori dell'Health Promotion in ambito anglosassone, che siano favorevoli alla salute, che si pongono cioè il problema della promozione della salute in analogia a quanto sta succedendo per le scuole, i luoghi di lavoro e le stesse città. Come ha appena detto il dott. De Pieri, non si tratta soltanto di attivare interventi di educazione sanitaria e la promozione della salute non si identifica necessariamente solo con la prevenzione; l'obiettivo è di migliorare e difendere i livelli di salute degli individui e della comunità e quindi il problema centrale del fornire i mezzi, di essere capaci, che è una delle attività strategiche della promozione della salute, si applica a tutti i livelli di salute individuali e collettivi che noi incontriamo.
Cercherò di essere più preciso sul significato che può avere questo concetto del setting-based approach, cioè dell'approccio basato sull'ambiente organizzativo, dal punto di vista aziendale. Nella vita di un'Azienda è necessario che si integrino due approcci apparentemente contrastanti: il cosiddetto approccio top-down, che gli aziendalisti amano tanto e che porta ad un'organizzazione aziendale verticistica, e l'approccio bottom-up che valorizza nell'organizzazione le istanze che vanno dal basso all'alto. Credo che stamattina, da questo punto di vista, abbiamo fatto un passo estremamente rilevante. Secondo l'approccio top-down, abbiamo costituito una seconda Rete regionale HPH nel nostro Paese e questa nascita è stata assistita da un alto livello di consapevolezza politica locale: il vicepresidente del Consiglio Regionale ha voluto essere presente e il dott. Carzana, a nome dell'Assessore della Sanità, ha espresso degli impegni precisi. In questo modo è stata espressa la volontà politica, quella che gli anglosassoni chiamano "commitment", di chi decide, di chi ha le risorse e di chi può positivamente o negativamente influenzare il futuro delle nostre organizzazioni. Inoltre il numero molto elevato di Aziende che hanno deciso di aderire alla Rete Piemontese sta a indicare che, dal punto di vista strutturale, il primo passo si è in qualche modo compiuto. Ora dobbiamo fare un secondo, un terzo e un quarto passo che precisino meglio il nostro percorso, valorizzando le capacità, le intuizioni e il lavoro che verrà svolto nelle singole Aziende aderenti.

Un secondo passo importante per lo sviluppo dell'esperienza degli Ospedali per la Promozione della Salute, e qui riprendo un concetto che è stato accennato prima dal dott. Carzana, è quello della cultura che, in qualche modo, influenza la mission delle Aziende del sistema sanitario. Ora vi faccio una confessione: ho una formazione di sanità pubblica e sono stato coinvolto in questa avventura degli Health Promoting Hospitals fin dal meeting di Vienna del 1990, quando ancora ero a Padova; ho passato cinque anni in quell'ospedale pilota e da due anni sono il Direttore Generale di un'Azienda ULSS e il Coordinatore della Rete Veneta HPH. Devo dire che questi concetti della promozione della salute hanno cominciato ad essere chiari nella mia testa sul piano pratico un anno e mezzo fa, perché non basta solo leggere, bisogna sporcarsi le mani, bisogna fare, bisogna sbagliare, bisogna confrontarsi e poi, forse, si capisce. Quindi la formazione è assolutamente essenziale per raggiungere gli obiettivi che le nostre Reti si pongono a medio e a lungo termine. Credo che un'esperienza di formazione in rete tra il Piemonte e il Veneto sia, per le ragioni che dirò dopo, possibile e doverosa. Le rispettive competenze e abilità devono assolutamente essere messe a disposizione delle due Reti e credo sia possibile definire un programma di formazione congiunta.
Quasi tutti abbiamo una percezione abbastanza precisa di che cosa sia la moderna sanità pubblica, ma sono convinto che non abbiamo ancora una sufficiente dimestichezza con il concetto e la pratica della creazione di una politica pubblica per la salute, che la Carta di Ottawa ha messo in evidenza dieci anni fa e che parte dalla consapevolezza che oggi i "determinanti della salute" non sono solo nell'ambito di competenza ed azione del sistema sanitario, ma dipendono sempre più da altri sistemi. E' richiesto un ruolo innovativo del sistema sanitario, che non può più preoccuparsi da solo della sanità pubblica, ma deve preoccuparsi di dare il suo contributo allo sviluppo di una politica pubblica per la salute.
Per fare questo, per fare la formazione, per fare capire esattamente che cosa vogliano dire queste cose è importante ricorrere al secondo approccio organizzativo a cui accennavo prima, al bottom-up, cioè al fatto che gli operatori e i dirigenti abbiano veramente le capacità di esercitare il potere organizzativo, quello che gli anglosassoni chiamano "empowerment". In questo modo si incontrano il commitment della direzione strategica, dall'alto al basso, e l'empowerment degli operatori, dal basso all'alto; se queste due cose non vanno insieme, come giustamente dice il nostro moderatore prof. Resegotti, le cose non possono funzionare. Le esperienze di educazione sanitaria che abbiamo condotto in questi anni, come sottolineava la dott.ssa Coffano, sono state egregie dal punto di vista del bottom-up, ma sono rimaste lì come splendide esercitazioni intellettuali che hanno portato a scrivere qualche buon lavoro, sicuramente hanno dato soddisfazione agli operatori, ma non hanno cambiato l'organizzazione. Se non si incontrano questi due approcci non si riesce a cambiare l'organizzazione.

Dopo aver creato la struttura, avendo cominciato un lavoro sulla cultura, dobbiamo mettere parallelamente in piedi dei processi coerenti di gestione. Qui vorrei fare una riflessione tecnica: sono vent'anni che nella pubblica amministrazione si parla del lavoro per progetti e per obiettivi ed è giunto il momento che bisogna imparare a farlo, bisogna avere una prospettiva e un' organizzazione che consenta il project management. L'Health Promoting Hospital è una occasione per fare alcune buone esperienze che dimostrano che è possibile cambiare l'organizzazione, usando tecniche di project management; è un esercizio di cambiamento organizzativo, di trasformazione organizzativa e in questo senso va segnalato che la Carta di Ottawa tra le attività essenziali da realizzare per la promozione della salute parlava già di riorientamento dei servizi sanitari.
Finché noi pensiamo che un'Azienda sanitaria abbia come fine la produzione di prestazioni, magari solo terapeutiche, e pensiamo che il sistema di finanziamento sia il fine e non lo strumento per raggiungere gli obiettivi dell'azienda, è chiaro che non andremo da nessuna parte. Un'azienda è un'organizzazione economica finalizzata al raggiungimento di determinati obiettivi e per un'azienda sanitaria l'obiettivo è quello dell'innalzamento dei livelli di salute degli individui e delle comunità. Chi ha un approccio aziendale e non aziendalistico ha la prospettiva di mettere in piedi un'organizzazione economica per la salute, non per produrre prestazioni, magari inutili. Quando avevamo il problema di ridurre le degenze abbiamo introdotto il sistema tariffario, ma oggi questo sistema deve essere corretto da alcuni elementi che evidenzino l'effetto positivo del sistema tariffario sull'efficienza interna e blocchino lo sviluppo di aspetti negativi quali l'inappropriatezza di ricoveri o delle prestazioni diagnostiche.
Ho recentemente fatto una proposta provocatoria al capo del Dipartimento che si occupa delle spese sanitarie nella mia Regione, usando come esempio lo screening mammografico: perché non paghiamo molto di più le prestazioni mammografiche fatte secondo lo schema corretto dello screening e invece paghiamo molto meno tutte altre indagini non giustificate da un preciso sospetto diagnostico? E' una provocazione, ma facciamo l'esperimento di sopravvalutare le prestazioni appropriate e di sottovalutare quelle che sappiamo tutti essere inappropriate: non sarà la panacea di tutti i mali, però sarebbe un segnale importante per tutto il sistema.
Tra le ultime dichiarazioni internazionali regolarmente siglate dal nostro paese, vi è la Carta di Lubiana del 1996. Se noi applicassimo la Carta di Lubiana allo sviluppo del nostro sistema sanitario, tutte le cose che abbiamo detto stamattina sarebbero automaticamente recepite. Non dimentichiamo che i decreti legislativi 502/92 e 517/93, impongono che lo sviluppo del Servizio Sanitario sia conforme al piano sanitario nazionale e agli accordi internazionali sottoscritti dall'Italia: c'è quindi anche l'immediata base giuridica perché ci si possa agganciare alle risoluzioni internazionali.
Ha ragione il nostro moderatore quando dice che l'approccio aziendale vero è un approccio economico che non si limita solo agli aspetti contabili, ma mette in relazione i costi e i ricavi in termine di salute. Quindi il problema è di ottenere un accettabile rapporto costo-efficacia per quello che facciamo, e credo che abbiamo un'enorme mole di lavoro da fare in questo campo.
La parola "rete" è oggi molto di moda. Il problema delle reti è un problema che tutte le aziende, anche le imprese che si fanno concorrenza, stanno affrontando. Ad esempio, oggi non c'è alcuna compagnia aerea che, pur all'interno di una concorrenza spietata in termini di marketing, non affronta i problemi della formazione dei piloti, i problemi della manutenzione, del dominio dello sviluppo tecnologico se non in rete. La rete è considerata oggi dagli esperti dell'aziendalismo come la risposta propria alla competizione in un mercato globalizzato. Anche noi siamo in un mercato aperto, anche se un mercato molto particolare: il processo di aziendalizzazione che è stato messo in atto dal nostro legislatore deve andare avanti anche in questo campo, almeno sui due temi della formazione e del dominio dello sviluppo tecnologico.

Il quarto e ultimo punto è quello degli esiti sulla salute, dopo la struttura, la cultura e i processi gestionali. Gli esiti sulla salute sono misurabili probabilmente a medio e a lungo termine; abbiamo però alcuni risultati che vengono ormai comunemente considerati misure di esito, come per esempio il gradimento, su cui dobbiamo lavorare fin da subito e che potrebbero consentirci qualche risultato a brevissimo termine, sia in termini di immagine del progetto che di percezione da parte degli utenti.

La Rete Italiana HPH
La Rete degli Health Promoting Hospitals si sta diffondendo in Europa: la nascita in Italia della seconda Rete regionale HPH ci fa ben sperare nel fatto che riusciamo a raccogliere l'invito del nostro moderatore, e cioè di creare una rete più allargata che esca dalle due regioni e che riguardi progressivamente almeno una parte consistente d'Italia. Il concetto di rete è connesso al concetto di autonomia, di libertà dei suoi membri e quindi di sviluppo della fantasia: questa fantasia però deve essere comunque coerente, incorniciata in un rigore metodologico che deve essere assolutamente fermo.
Nell'attuale processo di aziendalizzazione e di aziendalismo del sistema sanitario dobbiamo essere coerenti con i principi espressi dalla Carta di Ottawa, dalla Dichiarazione di Budapest e da tutti i documenti internazionali prodotti negli ultimi anni sulla promozione della salute, per evitare che alcuni dei problemi che noi poniamo possano essere risolti dentro un'ottica di marketing industriale, senza nessun aggancio con la promozione della salute. La stessa trasformazione organizzativa richiesta dall'HPH deve essere coerente con questi documenti, altrimenti corriamo il rischio di sviluppare un total quality management che potrebbe essere della Toyota e non di un'azienda sanitaria che si occupa dei livelli di salute dei suoi assistiti.
Nelle connessioni interne ed esterne delle reti regionali è cruciale il problema della documentazione e, ove possibile, della valutazione degli interventi. Vi sono esempi di buona pratica ed esempi di cattiva pratica e deve essere fatto ogni sforzo nel tentativo di andare a vedere perché sono stati buoni o cattivi. Dovremmo quindi concordare un sistema di documentazione comune, magari partendo da quello che abbiamo in parte già sviluppato nella nostra regione, arricchendolo.
Un obiettivo a medio termine che io pongo qui oggi è quello dell'accreditamento dei programmi HPH, come sta già succedendo nella Rete Gallese: perché non riusciamo ad introdurre alcuni parametri coerenti con l'HPH nei sistemi di accreditamento regionali che si stanno sviluppando proprio in questi mesi? Credo che dovremmo identificare a brevissimo termine tre o quattro parametri da inserire nei sistemi di accreditamento regionali, perché questo può essere un ulteriore stimolo alla diffusione degli Ospedali per la Promozione della Salute.
Una delle tre attività essenziali della promozione della salute proposte dalla Carta di Ottawa è l'advocacy, cioè il sostegno alla causa della salute. Su questo tema abbiamo un ospedale della Rete Veneta che ha deciso di impegnarsi per portare all'interno dell'HPH parte delle iniziative degli Uffici per le relazioni con il pubblico. Si tratta dell'ospedale di Camposampiero, che è riuscito nel giro di sei mesi a coinvolgere oltre cento persone che lavorano nel progetto HPH ed é forse tra quelli più avanzati: c'è già un gruppo di lavoro che si sta occupando di tutto ciò e credo che sarebbe opportuno collegarlo a un'esperienza analoga da sviluppare anche in Piemonte.
I prossimi passi della Rete HPH riguardano innanzitutto la possibilità di perfezionare i legami strutturali tra le diverse Reti regionali per la costituzione della Rete Italiana: avevamo pensato ad una forma di statuto, però credo che potrebbe essere una modalità troppo rigida. Probabilmente la forma migliore è un accordo o una convenzione, in modo che anche le altre Reti regionali che si aggiungeranno possano esprimere il loro parere sulla gestione della Rete Italiana.
Un altro punto da affrontare è quello di individuare una precisa strategia di comunicazione, di visibilità. Qui colgo la provocazione del dott. Carzana: si fanno un sacco di cose belle e nessuno lo sa, neanche all'interno delle nostre strutture. Vi pregherei di venire nella mia azienda, dove il 16% dei 760 dipendenti è coinvolto attivamente nelle attività di miglioramento della qualità, e andare in giro a fare delle domande critiche: avrete un'alta probabilità di trovare degli operatori che non sanno neanche che cosa si stia realizzando in Azienda, nonostante lo sforzo comunicativo che ogni giorno io e i miei collaboratori stiamo facendo! Quindi c'è un problema di tecniche di comunicazione appropriata che noi dobbiamo risolvere.
Il terzo punto per lo sviluppo della Rete HPH è il proselitismo: adesso abbiamo due Reti regionali, ma bisogna che potenziamo i nostri sforzi. Dalla Sicilia due ospedali hanno formalmente aderito a questa "nebulosa" della Rete Italiana: sono l'Azienda ospedaliera "Cervello" di Palermo, che ha già formalizzato l'adesione, e il Policlinico Universitario di Catania, che ancora non l'ha fatto. Poi ci sono molti altri ospedali e qualche istituzione regionale che si sono mostrati interessati a partecipare a questa esperienza e a poter supportare la nascita di altre Reti regionali; credo che dovremmo ricercare un maggiore coinvolgimento e comunque la rete delle comunicazioni è già avviata.
Chiudo questo mio intervento con un ringraziamento per l'invito e con un complimento a Sante Bajardi e al suo gruppo di persone estremamente vivaci e interessate. Solo chi non lo conosceva bene poteva pensare che non sarebbe riuscito a dare il via a questa avventura professionale e culturale con così poco tempo a disposizione.
Un grazie va a tutti i relatori, che considero fin d'ora delle risorse importanti per lo sviluppo della Rete HPH in Italia, ma un ringraziamento speciale va alla dott.ssa Mila Garcia Barbero che ha voluto essere presente nonostante i suoi numerosi impegni. Credo che la sua presenza sia segno di un esplicito commitment da parte dell'Ufficio Europeo dell'OMS e questo, unito a quello regionale, rappresenta una grande opportunità per chi ha voglia di lavorare su questo campo.

Presidente Prof. Luigi Resegotti:
Bene, mi pare che dopo questo andiamo a casa tutti soddisfatti, perchè abbiamo avuto la chiara sensazione che si sta facendo qualcosa che ha un significato concreto, che soddisfa un esigenza che noi avevamo. Questo qualcosa non si arresta qui, ma sta andando avanti, sta coinvolgendo su due piani, uno è quello dello spazio, più persone, più strutture che vengono coinvolte, l'altro è quello della profondità, più qualità più impegno personale di tutti noi e quindi credo che sia stata una mattina impiegata bene, grazie a tutti per essere stati qui.