"Approvazione requisiti strutturali, oraganizzativi e tecnologici dei Centri Residenziali per soggetti in stato vegetativo permanente".

La presenza impropria nelle U.C. di rianimazione e terapia intensiva di soggetti stabilizzati, che non necessitano di trattamenti sanitari specialistici anestesiologici, ma di assistenza sanitaria continuativa e di trattamenti riabilitativi specifici richiede l'attivazione in ambito extra-ospedaliero di appositi centri residenziali, che costituiscano un luogo di erogazione di prestazioni sanitarie accompagnate da un ambiente di vita, che conserta il realizzarsi di relazioni umane significative al letto del paziente.

Considerato che resta obiettivo del Piano Sanitario Nazionale il miglioramento e la diversificazione delle strutture sanitarie per far fronte all'evoluzione dei quadri patologici, ai nuovi bisogni che si fanno avanti, mantenendo costante, al variare dei tipi di intervento, l'obiettivo della qualità della vita dei pazienti, ma anche dei familiari, che spesso affiancano gli operatori sanitari in compiti di assistenza rilevanti;

atteso in particolare che il Servizio sanitario privilegia lo sviluppo della qualità dell'assistenza sanitaria nei confronti di particolare patologie invalidanti, creando le condizioni per la realizzazione di modelli organizzativi e gestionali innovativi per l'erogazione delle prestazioni sanitarie previste in sede di programmazione sanitaria;

ammesso che la crescita della rilevanza di nuove patologie, trattate impropriamente in ambito ospedaliero, richiede in una condizione di risorse limitate di operare per una razionalizzazione della spesa sanitaria, che consenta di ottenere una maggiore compatibilità tra soddisfacimento dei bisogni, soprattutto di quelli più gravi, e rispetto della funzionalità complessiva delle strutture sanitarie;

visto che occorre sviluppare e diversificare il sistema di risposte extra ospedaliero, per far fronte alle patologie di lunga durata attraverso un sistema di integrazione socio-sanitaria, che permetta di dare risposte qualificate a costi relativamente contenuti e coinvolgendo nei trattamenti assistenziali quella rete di solidarietà formale ed informale, che si forma attorno ai malati cronici;

considerato che, sulla base delle disposizioni di cui alla D.G.R. 185-81407 del 5.05.1997 (Attuazione art. 1 L. 23.12.1996 n. 662 'Misure di razionalizzazione della finanza pubblica') che prevede la ridefinizione dei posti letto ospedalieri in rapporto al tasso di utilizzo e alla degenza media stabilita dalla stessa occorre fornire indicazioni e criteri, contenuti nell'Allegato A), che fa parte integrante della presente deliberazione, in modo da realizzare i 'Centri residenziali per soggetti in stato vegetativo permanente', che consentiranno una più ampia disponibilità dei posti-letto delle Unità operative ospedaliere funzionanti in Piemonte;

Visto il Piano Sanitario Nazionale, nonché la proposta di Piano sanitario all'esame del Consiglio regionale;
Visto altresì la G.R. n.37/90;

la Giunta Regionale, a voti unanimi, espressi nelle forme di legge,

a) di approvare i requisiti strutturali, organizzativi e tecnologici per la realizzazione di "Centri Residenziali per soggetti in stato vegetativo permanente" contenuti nell'Allegato A), che fa parte integrante della presente deliberazione.

La presente deliberazione sarà pubblicata sul B.U. della Regione Piemonte ai sensi dell'art. 65 dello Statuto.

Allegato A)

La presenza impropria nelle U.O. di rianimazione e terapia intensiva di soggetti stabilizzati, che non necessitano di trattamenti sanitari specialistici anestesiologici, ma di assistenza sanitaria continuativa e di trattamenti riabilitativi specifici richieda l'attivazione in ambito extra-ospedaliero di appositi centri residenziali.
I centri residenziali per soggetti in stato vegetativo permanente devono offrire accanto alle necessarie prestazioni sanitarie e riabilitative al letto del paziente un ambiente umano significativo, che consenta di sostenere i trattamenti sanitari con la presenza continua dei familiare ed il loro coinvolgimento nei programmi assistenziali.
II fabbisogno di posti-letto in questa tipologia di centra residenziali per la Regione Piemonte e stimata nel 10% dei posti letto mediamente attivati nelle "Unità Operative di Anestesiologia e rianimazione".

Finalità del Centro è quella di ridurre i ricoveri impropri nelle U.O. di rianimazione e terapia intensiva ovvero nelle U.O. degenziali, assicurando assistenza sanitaria continuativa nell'arco delle 24 ore e trattamenti riabilitativi specifici.
In particolare il Centro deve tendere a migliorare non solo la qualità di vita del paziente, ma anche quella dei familiari, facendosi carico dei bisogni fisici, psicologici e sociali legati ad attività assistenziali intense.

Il Centro è destinato ad pazienti per i quali sia stata elaborata una diagnosi di stato vegetativo permanente (coma apallico) formulata dal responsabile dell'Unità operativa anestesiologica di provenienza. L'ammissione al centro può essere effettuata quando deve essere mantenuto un livello di assistenza fondamentale attraverso:
a) attività di nursing continua (igiene completa, terapia, mobilizzazione, preparazione alimentazione enterale, bilancio idroelettrolitico, medicazioni, broncoaspirazione di routine, prelievi ematici etc ....);
b) attività di fisioterapia;
c) prevenzione e trattamento delle complicanze.

Attraverso l'attenta supervisione del Responsabile Sanitario il Centro deve garantire:
a) nursing assistenziale continuativo nell'arco delle 24 ore, finalizzato all'igiene personale completa, alla sorveglianza e alla mobilizzazione;
b) controllo dell'alimentazione;
c) programmi di riabilitazione specifica con particolare attenzione ai trattamenti di fisioterapia e di stimolazione sensoriale;
d) supporto psicologico e sociale ai familiari coinvolti nei programmi assistenziali.

L'organizzazione delle attività deve fondarsi sul lavoro d'équipe, in cui le varie professionalità condividono la valutazione del paziente, il processo decisionale e, in definitiva, il programma personalizzato di intervento sul paziente e la sua famiglia.
Il modello di intervento è multidimensionale ed è finalizzato ad individuare le problematiche sanitarie, socio-assistenziali, psicologiche e relazionali del paziente e della sua famiglia per poter fornire risposte complesse che tengano conto dell'interezza della persona.

I centri residenziali per soggetti in stato vegetativo paese possono essere realizzati all'interno di nuclei di R.S.A. autorizzate al funzionamento ex art. 28 L.R. 37/90 e all'interno di nuclei di strutture derivanti dalla riconversione degli Ospedali con dotazione inferiore ai 120 posti letto e delle case di cura, come previsto dalla D.G.R. 133-17379 del 10 marzo 1997.
In particolare l'area abitativa del centro deve avere una capienza minima di 5 posti letto e una massima di 10 postiletto. Centri di capienza pari o inferiori a 8 posti letto devono essere accorpati ad altro nucleo di residenzialità sanitaria.
Le strutture costituenti Centro residenziale per soggetti in stato vegetativo persistente intese come nuove realizzazioni devono possedere i requisiti strutturali delle R.S.A., come previsto nel D.P.C.M. 22/12/1989, con le seguenti modifiche ed integrazioni:
a) dotazione camere da 1 posto letto e disponibilità di letto aggiuntivo per consentire l'assistenza del familiare; all'interno di ogni camera deve essere garantita la privacy di ogni singolo ospite, l'accesso e il movimento delle barelle;
b) i singoli servizi igienici annessi alle camere possono essere quelli previsti per le R.A., convertibili in R.A.F., come indicato nella D.G.R. 38-16335/92;
c) servizio igienico per disabili per ogni nucleo oltre al bagno assistito;
d) presenza all'interno del nucleo di sala medica e sala infermieri oltre al locale per il personale di assistenza, con i servizi igienici annessi;
e) al piano del nucleo, presenza di idonei locali per la localizzazione delle attrezzature sanitarie oltre ai locali per 9 deposito della biancheria sporca ed il ricovero della biancheria pulita;
f) cucina attrezzata, così come previsto per i servizi di nucleo R.S.A.;
g) gli spazi soggiorno e pranzo di nucleo devono essere dimensionati per l'utilizzo da parte dei familiari degli ospiti;
h) nel caso in cui il centro sia previsto in separata struttura, rispetto alle previsioni del D.P.C.M. 22.12.89, gli unici servizi collettivi utili da realizzarsi sono: ingresso, ufficio amministrativo, servizi igienici collettivi, sala polivalente e bar; mentre i servizi generali e ausiliari dovranno comprendere: deposito materiale igienico sanitario, camera mortuaria, cucina dispensa, spogliatoio personale con W.C., magazzini lavanderia, (se non convenzionata) ed eventuale foresteria.

Attrezzature
La ricerca del comfort rappresenta un consisteste dato di terapia per le sofferenze del paziente e del famigliare, che possono intensificarsi in condizioni di disagio ambientali. Le caratteristiche degli arredi devono tenere in considerazione l'elevata condizione di disabilità del paziente.
Devono essere assicurate le seguenti attrezzature essenziali:
a) letti di degenza a tre segmenti regolabili con spondina ed archetti alza coperte;
b) materassi anti decubito;
c) aspiratori chirurgici per bronco aspirazione;
d) apparecchi per aerosolterapia ed ultrasuoni;
e) sollevamalati con imbragatura;
f) nutripompe per alimentazione enterale;
g) attrezzatura essenziale per pronto soccorso e rianimazione con E.C.G. e defibrillatore;
h) cuscini antidecubito e materiale per modificare le posture;
i) predisposizione impianto ad ossigeno;
l) condizionamento climatico e sistema di filtraggio dell'aria

Il Centro residenziale deve utilizzare un modello organizzativo che garantisca l'integrazione funzionale con le U.O. di anestesia e rianimazione di provenienza del paziente, in modo da consentire approfondimenti specialistici circa l'evoluzione del paziente.

Assistenza medico
Il medico responsabile specialista in Anestesiologia e rianimazione per n. 18 ore settimanali per un nucleo di 10 postiletto, frazionabile in correlazione con il numero dei posti attivati.
Il medico con comprovata esperienza maturata in ambito internistico, che presti servizio a tempo pieno.
Il servizio di guardia medica è svolto tramite la pronta disponibilità.
E' prevista la possibilità di attivare consulenze in cardiologia, neurofisiologia clinica, ortopedia, urologia, ematologia, oculistica, O.RL., gastroenterologia, pneumologia, chirurgia generale, fisiatria, dietologia.
Le indagini diagnostiche riguardano il laboratorio di base (ematologia, biochimica, batteriologia) e la diagnostica radiologica di 1 ° livello, l'ecografia e la diagnostica dettrocardiografica.

Assistenza Infermieristica e tutelare
L'assistenza infermieristica e tutelare, sotto la sepervisione di una caposala a tempo parziale, è di tipo continuo pertanto devono essere garantiti i seguenti standard minimi:
- 192 minuti al giorno di assistenza infermieristica
- 96 minuti al giorno di assistenza alla persona tramite la presenza di OTA e ADEST.

Attività di riabilitazione
In relazione alle necessità degli ospiti devono essere garantiti 24 minuti al giorno di terapista della riabilitazione per la realizzazione di trattamenti riabilitativi orientati a:
a) in prevenzione della patologia da immobilizzazione;
b) recupero graduale dello stato di coscienza;
c) recupero della motilità volontaria;
d) recupero delle funzioni cognitive.

1 Psicologo consulente per n° 10 ore settimanali per il sostegno dell'équipe ed il rapporto con i familiari, che si occupano dell'assistenza;
- 1 Assistente Sociale per n° 10 ore settimanali per la stesura dei programmi assistenziali, dell'attività di sostegno ai familiari e delle pratiche amministrative sanitarie e assistenziali;
- Le modalità di lavoro sono di tipo interdisciplinare e basati sulla realizzazione di piani di assistenza individualizzati, corrispondenti ai problemi/bisogni identificati.
Particolare attenzione deve essere data alla comunicazione e relazione con i familiari, che possono essere coinvolti nella stesura e realizzazione del piano di assistenza individualizzato.

I Centri residenziali per soggetti in stato vegetativo persistente sono da ritenersi strutture sanitarie extra-ospedaliere finalizzate all'accoglimento ed assistenza di soggetti già ricoverati nelle U.O. di anestesia e rianimazione. Gli oneri di gestione sono pertanto a totale carico del Fondo sanitario dell'ASL di provenienza del paziente per tutto il periodo di ricovero.
Il centro residenziale può essere a gestione diretta delle A.S.L., a gestione privata e/o gestione mista.
Ai fini autorizzativi gli enti gestori procedono a presentare apposita domanda all'ASL competente per territorio, allegando:
a) copia del progetto preliminare (ai sensi della L. 109/94) della struttura che si intende adibire a centro residenziale per soggetti in stato vegetativo persistente;
b) copia del progetto sanitario ed assistenziale redatto in conformità con i presenti requisiti organizzativi e tecnologici.
L'ASL nei tempi previsti per le autorizzazioni delle R.S.A. provvede ad esprimere un parere ed invia la documentazione sopra indicata all'Assessorato alla Sanità della Regione per l'emanazioni del provvedimento di autorizzazione al funzionamento.
La vigilanza sui centri privati è a carico dell'ASL competente per territorio, secondo le modalità previste dalla L.R. 5/97.
Il costo per giornata di degenza, a carico del Fondo Sanitario Regionale, è provvisoriamente individuata in massima di £. 420.000.
La tariffa sarà determinata in via definitiva contestualmente alla revisione del sistema Tariffario generale della Regione Piemonte.