"Deliberazione attuativa ex articolo 6 Legge Regionale - 23 aprile 1990, n. 37 Ospedalizzazione domiciliare: definizione criteri di indirizzo per l'attivazione di interventi sperimentali".

A relazione dell'Assessore Maccari:

ll PSSR 1990/92, Allegato I, cap. 8.1.3, individua, quale alternativa al ricovero ospedaliero tradizionale, l'ospedalizzazione a domicilio e ne definisce le finalità, gli obiettivi specifici e le tipologie di pazienti che ne possono beneficiare:
Va rilevato che dall'esame dei PAS 1990-92 delle UU.SS.SS.LL. è emerso un generale intendimento ad attivare forme alternative al ricovero, senza peraltro individuare né un preciso modello operativo, né tantomeno, le risorse per la sua realizzazione.
E' altresì da sottolineare che la nota situazione deficitaria del F.S.R. obbliga a ricercare soluzioni che apportino, un miglioramento quantitativo dell'assistenza senza produrre significativi aumenti di spesa.
Conseguentemente sono stati predisposti criteri che, ottemperando a quanto previsto dalla succitata L.R. 37/90, consentono alle UU.SS.SS.LL. di attivare interventi di ospedalizzazione domiciliare, anche per soggetti ospiti in RSA, senza risorse fisiche e strumentali aggiuntive, bensì essenzialmente mediante l'utilizzo e riallocazione mirati delle medesime (esempio: ripartizione del fondo incentivazioni, coinvolgimento personale servizi territoriali, ecc.).
Pertanto, alla luce dei vincoli di cui sopra, non è possibile prevedere l'estensione dell'intervento all'intero territorio regionale; bensì dovrà necessariamente essere limitato ad alcune UU.SS.SS.LL. che presentino le condizioni minime essenziali.
Tali UU.SS.SS.LL., che sperimentalmente attiveranno il modello proposto con il presente atto, saranno individuate con successivo provvedimento, previa verifica delle effettive condizioni di fattibilità, che conterrà anche le necessarie autorizzazioni.
Ciò premesso, il relatore propone alla Giunta Regionale di approvare i criteri di indirizzo per l'attivazione di interventi sperimentali per l'ospedalizzazione domiciliare, allegati alla presente deliberazione per farne parte integrante.

condividendo le argomentazioni del relatore, unanime.

Di approvare la definizione dei criteri di indirizzo per l'attivazione di interventi sperimentali per l'ospedalizzazione domiciliare, di cui all'Allegato A) alla presente deliberazione per farne parte integrante.

Allegato A.

1. Finalità e obiettivi dell'intervento di ospedalizzazione domiciliare (OD)

Le finalità e obiettivi essenziali dell'intervento che si intende promuovere sono essenzialmente le seguenti:
a) qualificazione e umanizzazione dell'assistenza sanitaria;
b) riduzione dei ricoveri ospedalieri;
c) riduzione dei costi di gestione.

2. Destinatari dell'intervento di SD

1. Destinatari dell'intervento sperimentale di OD sono i cittadini residenti presso la propria abitazione o presso strutture residenziali per non autosufficienti a gestione diretta o convenzionata con I'U.S.S.L. (RSA) affetti essenzialmente dalle malattie enucleate al punto 8.1.3, Allegato I, e punto 1.2, lett. 9, Allegato III, di cui alla L.R. 37/90 del PSSR 90-92 di seguito richiamate sinteticamente:
a) malati anziani con riacutizzazione di patologie croniche, dimessi precocemente dopo i primi trattamenti dell'episodio acuto;
b) malati in fase terminale per patologie oncologiche o altre gravi affezioni;
c) malati con grave compromissione generale per patologie di tipo evolutivo;
d) pazienti che quale riflesso di interventi richiedono una assistenza medica, rieducativa e psicologica.

2. Nel caso in cui gli interventi di OD siano rivolti a pazienti ospiti presso RSA dovrà essere preventivamente acquisita la disponibilità della struttura.

3. Ambito territoriale intervento OD: criteri di riferimento

L'ambito territoriale dell'intervento di OD viene identificato, di regola, nel bacino di riferimento dell'ospedale della U.S.S.L. proponente l'intervento.
Particolarmente nella fase di avvio sperimentale dell'intervento la selezione territoriale dei pazienti gestibili in regime di OD dovrà essere necessariamente operata oltre che con riferimento alla peculiarità della domanda (patologie soggetti ricoverati, disponibilità e grado di affidabilità dei familiari e/o delle altre figure vicarie), alla peculiarità della offerta, essenzialmente correlata alla capacità di utilizzare, in forma integrata e sinergica, risorse strumentali e competenze professionali già allocate nell'ospedale e nel territorio.
In questo contesto appare peraltro evidente che interventi di OD in aree ad altissima densità demografica, quale l'area metropolitana torinese, possono essere posti in essere per il tramite della componente prevalentemente ospedaliera: a tale livello d'esercizio si dovrà in ogni caso saggiare, comunque, ogni opzione possibile per extrapolare dal territorio le unità di organico carenti a livello ospedaliero da far confluire nell'équipe di OD (in primis infermieri professionali).
Di converso interventi di OD in aree a bassa densità demografica con insediamenti residenziali dislocati in zone non agevolmente servite possono essere più facilmente realizzati, in forma preferibilmente intermodulata con tutte le sue componenti essenziali: in questo contesto gli operatori del distretto dovranno garantire una più marcata copertura assistenziale sotto la responsabilità delle unità operative' ospedaliere a cui, comunque, il paziente risulta affidato.

4. Modalità e vincoli organizzativi e funzionali dell'intervento di OD

L'attivazione degli interventi in regime di OD viene subordinata alla osservanza delle seguenti modalità e vincoli organizzativi e funzionali:

A) Tipologia presidio ospedaliero responsabile intervento

Ai fini di garantire un livello minimo di copertura assistenziale al domicilio nell'arco delle 24 ore di pazienti gestiti in regime di OD, l'intervento in questione si ritiene possa in questa fase sperimentale essere attivato, di regola, solo da UU.SS.SS.LL. dotate di ospedale sede di DEA o comunque in collegamento funzionale con il DEA di riferimento.
La verifica dovrà essere espletata non solo in termini formali bensì in termini sostanziali: dotazioni organiche in grado di garantire oltre che la copertura dei turni in PS, i turni di guardia attiva, divisionale o interdivisionale, per i ricoverati, anche la copertura dei carichi aggiuntivi determinati dalla eventuale "emergenza domiciliare" per le forme gestibili a tale livello, preferibilmente sotto forma di reperibilità.

B) Verifica compatibilità delle risorse fisiche-strumentali professionali

I trattamenti in regime di OD potranno essere presi in considerazione da parte delle unità operative competenti nel trattamento delle patologie descritte al precedente paragrafo 2.
Fermo restando l'osservanza dei vincoli sopra enunciati si ritiene che l'intervento di OD possa essere promosso, specie in questa fase, solo previa verifica di compatibilità delle risorse di personale medico e infermieristico occorrente, rispetto al pool delle disponibilità.
In particolare per il personale infermieristico l'attività aggiuntiva a livello domiciliare non può e non deve interferire con le esigenze di copertura dei turni a livello di reparto.
In tale evenienza l'intervento diventa quindi proponibile solo se analoga quota di personale può essere scorporata, senza grave pregiudizio, dal livello territoriale (distretti, poliambulatori, ecc.)
Ai fini della ottimizzazione dell'impiego delle risorse del personale medico, infermieristico e tecnico già disponibili, compatibilmente alle eventuali altre priorità definite a livello locale, gli interventi in regime di OD possono inoltre costituire ambito per la applicazione degli istituti dell'incentivazione sub A) e sub B) previsti dal D.P.R. 384/90 con le modalità indicate dalla intesa fra la Regione Piemonte e le OO.SS. interessate.
Non si ritiene in questa fase predeterminare parametri di personale medico e infermieristico da dedicare a questi interventi in quanto, alla luce anche delle esperienze in atto, la composizione qualiquantitativa delle risorse coinvolte negli interventi domiciliari può assumere tratti estremamente differenziati in genere da ascrivere al mix di patologie trattate, al livello di copertura assistenziale prescelto, alla dislocazione territoriale dei domicili individuali, e/o collettivi, ecc.
Con lo stesso approccio metodologico e procedurale si ritiene vadano considerati eventuali altri apporti esterni alla unità operativa responsabile dei trattamenti domiciliari.
L'osservanza di tali criteri improntati alla massima flessibilità, in ogni caso, non può esimere la unità operativa proponente l'intervento di preaccertare le disponibilità delle altre unità operative ospedaliere implicate (Servizi di diagnosi, cura e riabilitazione, strumentale e non, per trattamenti erogabili anche a domicilio, eventuali altre unità specialistiche per attività di consulenza, il servizio di trasporto per trattamenti diagnostici terapeutici erogabili solo in ambiente ospedaliero, le componenti operative afferenti il DEA).
La verifica oltre che per gli aspetti formali va condotta sugli aspetti sostanziali: disponibilità e capacità effettiva delle unità operative precitate ad accollarsi i carichi di lavoro aggiuntivi, comunque diversificati, indotti.
Analogamente l'unità operativa proponente dovrà preliminarmente valutare con riferimento al bacino di riferimento degli interventi di OD il grado di coinvolgimento e apporto concreto da parte del livello territoriale nell'ambito delle risorse già disponibili a questo livello: distretti socio-sanitari, poliambulatori, ecc..
Per la fornitura di farmaci il domicilio del paziente viene considerato alla stessa stregua del reparto. In questo senso la fornitura di detti presidi deve essere garantita dalla farmacia ospedaliera.
Procedure analoghe sono altresì previste per gli eventuali ausili vari.
La responsabilità in ordine alla tenuta del materiale in oggetto, nelle dosi ritenute più congrue in base alla indicazione del piano di intervento è affidata al paziente ovvero ai familiari o alle altre figure vicarie.

C) Criteri di determinazione dei posti letti domiciliari equivalenti

In relazione alla quota massima di risorse professionali mobilizzabili per interventi, di OD, ai carichi di lavoro medico e infermieristico giornalieri attesi, correlati alle patologie che si intendono trattare a domicilio, tenuto anche conto delle caratteristiche geomorfologiche del bacino teorico d'utenza, si dovrà, per ogni unità operativa interessata, enucleare il numero di pazienti medi giornalieri gestibili a domicilio da ricondurre alla quota parte di letti assegnati alla divisione applicando il coefficiente di correzione pari a 1,33 (indice di occupazione computato al 75%).
In tal senso gli spazi ricettivi e l'organizzazione funzionale per l'attività di degenza ospedaliera a ciclo continuo e diurno, dovrà essere ridefinita ex novo.
I dati inerenti i letti equivalenti dedicati all'ospedalizzazione domiciliare e quelli correlati di attività devono essere ricondotti ai flussi ministeriali rispettivamente HSP12 e HSP22, considerando la quota di letti dedicati a attività svolta alla stregua di sezioni aggregate con attribuzione del codice identificativo H H.

D) Criteri procedurali per la selezione dei pazienti gestibili in regime OD

L'équipe responsabile che dispone il ricovero di OD accanto alle implicanze di tipo sanitario e psicologico dovrà valutare, anche attraverso gli opportuni sopralluoghi da parte del personale competente: la preesistenza dei requisiti strutturali e funzionali del domicilio minimi ed essenziali per attivare l'intervento (idoneità abitativa, allacciamento telefonico, ecc.); la sussistenza dei requisiti operativi minimi indispensabili che, in relazione alla patologia trattata, devono possedere i familiari dei paziente, ovvero le altre figure vicarianti; la verifica della disponibilità da parte del paziente e dei familiari a tale forma di trattamento; l'assunzione di responsabilità per gli interventi che non sono riconducibili, con riferimento al piano assistenziale predeterminato, al personale sanitario ospedaliero e territoriale: (ad es. assistenza infermieristica nella fascia oraria notturna, ecc.).
Ai fini di garantire una soglia di sicurezza più elevata nei trattamenti in regime di OD le unità operative interessate possono organizzare all'occorrenza, in ambiente ospedaliero, al domicilio o c/o l'RSA, appositi training per verificare la rispondenza del paziente e qualificare l'apporto dei familiari o delle figure vicarianti alla conduzione delle diverse fasi terapeutiche e/o riabilitative del trattamento domiciliare.
Particolarmente utile infine risulta la presenza di Associazioni di volontariato in funzione coadiuvante delle risorse familiari, che in tal senso andrà promossa e stimolata da parte delle UU.SS.SS.LL. anche mediante specifiche iniziative informative.

E) Criteri per la gestione della documentazione sanitaria e della documentazione di valutazione della sperimentazione

Relativamente alla documentazione sanitaria identificabile nella cartella clinica non si riscontra differenza alcuna rispetto a finalità, contenuti, modalità d'impiego del documento in uso per ricoverati in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuo o diurno salvo che lo stesso per la durata del ricovero viene custodito presso il domicilio dei paziente.
Per quanto attiene la documentazione di valutazione di trattamenti resi in forma di OD vengono individuati i seguenti strumenti:
Conto di gestione. In tale ambito dovranno essere evidenziate le diverse componenti analitiche, dei costi, compreso l'indicazione degli scostamenti rispetto al budget di risorse fisiche (personale, beni e servizi, ecc.) valorizzate, definite a priori.
Le risultanze economiche finanziarie sopra richiamate costituiranno la base di riscontro per le analisi costi benefici da parte della Regione.
Per la messa a punto di detto strumento la cui tenuta viene affidata alla équipe ospedaliera responsabile del trattamento, sia la Direzione Sanitaria dell'Ospedale che il competente Servizio Economico Finanziario dell'U.S.S.L. dovranno garantire il supporto necessario avuto riguardo anche alle indicazioni in tema di contabilità per Centri di Costo emanate recentemente dalla Regione.
Relazione di sintesi della sperimentazione. AI termine del periodo di sperimentazione, devono essere evidenziate, in particolare, le risultanze più significative in ordine alle istanze inevase (composizione lista d'attesa); ai destinatari dell'intervento di OD (pazienti complessivamente trattati e suddivisi per gruppi di tipologie più significative); alle attività espletate (pazienti medi incarico giornalmente, giornate di degenza complessivamente erogate al domicilio, giornate medie di ricovero in regime OD, minuti di assistenza medi garantiti per paziente da medici e infermieri professionali: valori complessivi e distribuiti per gruppi di patologie); alle risorse fisiche impegnate (numero medici e infermieri mediamente distaccati dall'unità operativa responsabile, entità carichi di lavoro a livello domiciliare delle restanti componenti operative ospedaliere); alle risorse finanziarie complessivamente impegnate e distribuite per componenti di spesa.
Relativamente ai criteri per identificazione e valorizzazione di detti adempimenti si rinvia ai richiamati indirizzi regionali in materia di contabilità per Centri di costo, per quanto compatibili.

5. Modalità procedurali di accesso ai trattamenti in regime di OD e di raccordo con gli interventi in regime di ADI

L'accesso agli interventi in regime di OD può essere promessa da:
a) unità operativa che ha in carico il paziente in regime di ricovero ospedaliero.
La prosecuzione del trattamento in regime domiciliare non dà quindi luogo a dimissioni e pertanto non implica l'attivazione di una nuova cartella clinica. Esso va considerato alla stregua di un trasferimento interno all'ospedale operando anziché una mobilità interdisciplinare una mobilità spaziale all'interno della stessa disciplina.
b) unità operativa ospedaliera quale modalità alternativa di risposta al ricovero ospedaliero.
c) medico di medicina generale; in quest'ultima evenienza la proposta dovrà essere oggetto i verifica da parte dell'équipe ospedaliera competente (esame documentazione sanitaria richiedente
II completamento del trattamento dà luogo alla dimissione del paziente dal regime di OD, ma non necessariamente ad una interruzione tout court della copertura assistenziale che può, laddove il caso lo richiede e le opzioni operative lo rendono praticabile, proseguire nella forma di ADI.
II carico di lavoro assistenziale e la relativa responsabilità vengono di fatto trasferiti dall'équipe ospedaliera al medico di medicina generale e alle alte valenze presenti sul territorio.
Nella fattispecie il medico di medicina generale si pone come elemento di continuità, assistenziale.
La cartella clinica viene chiusa ovviamente con la dimissione dal regime di OD e in luogo della stessa viene attivata la scheda sanitaria secondo le modalità previste all'Allegato H del D.P.R. n. 314/90.
Va rimarcato che i trattamenti in regime di OD possono essere infine interrotti per ragioni varie: insorgenza di emergenze non gestibili al domicilio con l'impiego delle risorse ospedaliere a ciò preposte, indisponibilità sopravvenuta da parte dei familiari coinvolti nella gestione del piano assistenziale, morte del paziente.

6. Copertura finanziaria oneri di spesa iniziative di OD

L'inadeguatezza del FSR costituisce oggettivo impedimento ad ogni manovra volta a enucleare quote di finanziamenti a valere sul fondo complessivo.
Peraltro proponendosi concettualmente gli interventi di OD come modalità alternative al ricovero tradizionale la loro promozione non deve necessariamente essere direttamente relazionata alla mobilizzazione di risorse fisiche e finanziarie aggiuntive, ma deve costituire essenzialmente la risultante di un processo graduale di riconversione funzionale e di riallocazione spaziale delle risorse già esistenti.
Processo certamente non agevole specie nella fase di avvio.
Al di sotto di una certa soglia critica la riduzione, ad esempio, di una frazione di ricoveri ospedalieri per effetto dell'avvio di iniziative di OD non produce infatti significative economie di scala in termini di personale medico ma soprattutto infermieristico (copertura turni di guardia sulle 24 ore indipendentemente dai numero di ricoverati).
Non risultando praticabili in ogni caso percorsi alternativi all'attivazione degli interventi di OD che non prendano le mosse dal diverso uso delle risorse di personale ospedaliero e territoriale già disponibile occorre quindi impiegare, all'occorrenza, gli strumenti di incentivazione economica previsti dalla normativa ex D.P.R. 384/90 secondo le modalità attuative contenute nella intesa fra Regione Piemonte e OO.SS. (gestione fondi sub A e sub B), in particolare laddove non sussistano i presupposti per l'avvio di azioni di più elevato impatto strategico e funzionale (istituzione e copertura posti organici delle geriatrie), per le quali, a valere sui residui delle risorse vincolate, è stata riservata una contribuzione finanziaria una tantum.
Restano peraltro impregiudicate a livello di U.S.S.L. le opzioni tese alla attivazione dell'intervento per il tramite di manovre di riconversione funzionale di spesa nei limiti quindi delle risorse finanziarie inscritte a bilancio complessivamente disponibili.
Elemento di vincolo imprescindibile ai fini della approvazione degli interventi nei casi sopra postulati è comunque la fornitura da parte della U.S.S.L. di comprovati elementi di riscontro giuridico contabile in grado di documentare le modalità della manovra di riconversione della spesa, tali da escludere a priori eventuali oneri aggiuntivi a carico del FSR.

7. Indirizzi procedurali finali

Le UU.SS.SS.LL. interessate, in possesso dei requisiti minimi essenziali sopra richiamati dovranno far riconfluire le proposte sintetiche di intervento sperimentale di OD nell'ambito di un apposito aggiornamento del PAS per le successive verifiche a cura della Regione.
In tale sede potranno anche essere avanzate proposte operative in ordine all'impiego degli istituti di incentivazione economica ex D.P.R. 348 secondo le modalità già richiamate.
Relativamente alle iniziative di OD già in atto, atteso il carattere ancora sperimentale, in linea generale, degli interventi, i presenti criteri di indirizzo intendono rappresentare solo elemento orientativo generale, di riflessione e confronto dialettico ai fini della elaborazione, al termine della fase sperimentale di indirizzi più rigorosi e compiuti.
Nulla infine viene innovato con riferimento agli interventi di OD già normativi specificatamente: dialisi, nutrizione enterale e parenterale.