Deliberazione Giunta Regionale - del 18 settembre 1995, n. 69-1458

"Adozione in via definitiva delle "Direttive generali sull'organizzazione delle Aziende Sanitarie" di cui al Decreto del Presidente della Giunta Reginale n. 72-46440 - 5 giugno 1995".

A relazione dell'Assessore D'Ambrosio:

Con deliberazione n. 72-46440 adottata nella seduta del giorno 5 giugno 1995, la Giunta Regionale ha approvato il documento relativo alle "Direttive generali sull'organizzazione delle Aziende sanitarie".

A norma del 1° comma dell'art. 16 della L.R. 24 gennaio 1995, n. 10, il documento predetto è stato trasmesso alla Presidenza del Consiglio Regionale per la conseguente assegnazione alla Commissione Consiliare competente.

Nella seduta del giorno 26 luglio 1995, il Presidente della IV Commissione ha dato la comunicazione prevista dal citato art. 16, del provvedimento in oggetto.

Si rende, pertanto, necessario procedere all'approvazione, in via definitiva, del documento stesso.

Tutto ciò premesso,

LA GIUNTA REGIONALE

a voti unanimi ......
Delibera

Di approvare, in via definitiva, a norma del 1° comma dell'art. 16 della L.R. 10/95 il documento "Direttive generali sull'organizzazione delle Aziende sanitarie" approvato con deliberazione della Giunta Regionale n. 72-46440 del 5 giugno 1995.

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DIRETTIVE GENERALI SULL'ORGANIZZAZIONE DELLE AZIENDE SANITARIE

0.

Premessa

1.

I criteri generali di organizzazione

1.1

La distinzione delle funzioni di tutela e di erogazione

1.2

La distinzione delle funzioni di direzione generale e di direzione operativa

1.3

La specializzazione funzionale

1.4

Organizzazione delle Aziende sanitarie e riforma della pubblica Amministrazione

2

Articolazione delle Unità Sanitarie Locali

2.1

Funzioni e strutture operative

2.2

La direzione generale

2.3

L'articolazione funzionale e strutturale

2.3.1

La prevenzione

2.3.2

Il territorio

2.3.3

L'ospedale

2.4

Le direzioni operative amministrative e di supporto

3.

Articolazione delle Aziende ospedaliere

3.1

Direzioni operative e strutture operative

3.2

La direzione generale

3.3

L'articolazione strutturale

3.4

L'articolazione funzionale

3.5

Le funzioni amministrative e di supporto

Tabella 1 - Moduli organizzativi e ambiti funzionali delle specialità
che possono essere costituite in unità operative autonome

0. Premessa

Le presenti direttive sono disposte in attuazione dell'art. 16 della L.R. 10/95 con l'obiettivo di fornire il quadro di riferimento del piano di organizzazione delle Aziende sanitarie.

A tale fine le direttive:
a) descrivono i principi cui si deve ispirare la progettazione organizzativa delle Aziende sanitarie, da specificare a livello della singola Azienda in base alle caratteristiche funzionali e, per le U.S.L., territoriali (§ 1);
b) individuano le articolazioni organizzative fondamentali, comuni a tutte le Aziende sanitarie, fermo restando il principio che ogni Azienda potrà apportare a tale articolazione base le opportune integrazioni (§ 2, dedicato alle U.S.L., e § 3, dedicato alle Aziende ospedaliere).

Le direttive, riferite al disegno organizzativo delle Aziende sanitarie nel loro complesso, verranno accompagnate da linee di indirizzo relative all'organizzazione delle singole funzioni e strutture operative, nonché dei servizi sovra aziendali.

1. I criteri generali di organizzazione

1.1 La distinzione delle funzioni di tutela e di erogazione
Il primo e fondamentale criterio generale di organizzazione, riferibile esclusivamente alle U.S.L., riguarda la distinzione tra la funzione di tutela - assicurazione dei livelli assistenziali nel proprio ambito territoriale e la funzione di produzione/erogazione dei servizi.

Discende da tale distinzione la separazione di due tipi di responsabilità:
a) la funzione di tutela comporta la responsabilizzazione dell'Azienda U.S.L. in ordine al perseguimento dei livelli assistenziali mediante le risorse finanziarie assegnate (quote capitarle);
b) la funzione di erogazione comporta la responsabilizzazione delle strutture operative delle Aziende U.S.L. sotto due aspetti:
l'economicità delle prestazioni erogate, in relazione al sistema di finanziamento (prevalentemente tariffario);
la qualità delle prestazioni stesse, in relazione al sistema di accreditamento e di verifica e revisione della qualità.

La direzione generale dell'U.S.L. è, ovviamente, responsabile di entrambi i versanti e, in particolare, dell'equilibrio tra risorse assegnate per livelli assistenziali/quote capitarie e, finanziamento tariffario delle prestazioni erogate direttamente o acquisite da terzi soggetti.

1.2 La distinzione delle funzioni di direzione generale e di direzione operativa
La distinzione tra la funzione di direzione generale (alta .direzione o direzione strategica) e la funzione di direzione operativa. riguarda tutte le Aziende sanitarie, anche se assume rilievi diversi nelle - U.S.L. e nelle Aziende ospedaliere.

Tale distinzione è relativa, dovendo tener conto di vari fattori, tra cui:
a) la diversa complessità delle Aziende (molteplicità delle funzioni svolte, dimensione ecc.), che incide sulla capacità di controllo della direzione generale: al crescere della complessità è pertanto necessario garantire una maggiore autonomia delle direzioni operative;
b) la fase di sviluppo dell'Azienda: nell'attuale fase di accorpamento/scorporo la direzione generale deve indirizzare e supportare le direzioni operative nel riordino delle regole di gestione ordinaria (il riordino assume una rilevanza strategica).

Occorre, infine, osservare che la direzione generale deve in ogni caso ricercare la congruenza tra i diversi piani di azione: istituzionale, tecnico e strutturale.

1.3 La specializzazione funzionale
La maggiore dimensione delle Aziende sanitarie rispetto alle preesistenti U.S.S.L. consente lo sviluppo di un piano di investimenti nelle risorse umane che punti sulla specializzazione funzionale. Ciò vale sia per le funzioni sanitarie (ad esempio per i servizi di prevenzione) che per le attività in staff alla direzione generale (controllo di gestione, valutazione di qualità, gestione sistema informativo ecc.) e per le funzioni di supporto.

Il piano di organizzazione delle Aziende deve pertanto perseguire tale obiettivo, valorizzando le risorse umane e professionali presenti nell'Azienda, con processi di aggiornamento professionale e di graduale autonomizzazione/responsabilizzazione delle stesse.

1.4 Organizzazione delle Aziende sanitarie e riforma della pubblica Amministrazione
L'organizzazione delle Aziende sanitarie deve, infine, tenere conto del più generale processo di riforma della pubblica Amministrazione.

In particolare si ritiene opportuno richiamare l'attenzione sui seguenti aspetti:
a) l'applicazione del D.Lgs. 3 febbraio 1993, n. 29;
b) l'applicazione della legge 7 agosto 1990, n. 241, con specifico riferimento all'individuazione dei responsabili dei procedimenti amministrativi ed all'attuazione del diritto di accesso ai documenti amministrativi;
c) le direttive del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994, "Principi sull'erogazione dei servizi pubblici" e dell'11 ottobre 1994, "Direttive sui principi per l'istituzione ed il funzionamento degli uffici per le relazioni con il pubblico", tenendo altresì conto della "Carta dei servizi pubblici sanitari", disposta dal Dipartimento della funzione pubblica della Presidenza del Consiglio dei Ministri e dal Ministero della Sanità.

2. Articolazione delle Unità Sanitarie Locali

2.1 Funzioni e strutture operative
II 1° ed il 2° comma dell'art. 22 della L.R. 10/95 prevedono l'articolazione delle Aziende U.S.L. secondo due criteri:

1.il criterio funzionale (1° comma ), con l'articolazione in:
a) direzione generale;
b) direzioni operative, da individuare con una logica funzionale;

2. il criterio strutturale (2° comma), con l'articolazione in strutture operative:
a) i presidi ospedalieri, eventualmente accorpati a fini funzionali;
b) i distretti;
c) il dipartimento di prevenzione.

Per l'articolazione funzionale vengono adottati i seguenti livelli:
1. direzione generale;
2. dipartimento: aggregazione di unità operative;
3. unità operative autonome (u.o.a.) individuano le articolazioni funzionali cui è preposto un responsabile;
4. unità operative non autonome (u.o.n.a.) articolazioni delle unità operative autonome.

Gli uffici di staff della direzione generale possono essere previsti come u.o., autonome o non, in base alle esigenze funzionali delle Aziende.

2.2 La direzione generale
La direzione generale deve disporre di appositi uffici di supporto per l'esercizio delle proprie funzioni:

1. controllo interno di cui all'art. 20 del D.Lgs. 29/93; richiede l'apporto di diverse professionalità, per la verifica e revisione della qualità e per le valutazioni economiche;

2. relazioni esterne, ivi comprese le relazioni con il pubblico di cui all'art. 12 del D.Lgs. 29/93 ed all'art. 34 della L.R. 10/95;

3. organizzazione e sviluppo delle risorse umane: organizzazione, politiche del personale (dimensionamento organici, inserimento, politiche di incentivazione ecc.) e formazione - aggiornamento professionale.
Comprende inoltre l'attività di coordinamento degli operatori infermieri, tecnico sanitari e di riabilitazione e di altre figure professionali non mediche, come ad esempio gli psicologi, attuata attraverso uffici in posizione di staff alla direzione sanitaria. L'autonomia tecnico funzionale di tale attività si sviluppa nell'ambito della formulazione di progetto specifici per lo sviluppo professionale e l'aggiornamento del personale, per il controllo di qualità per la sperimentazione di modalità organizzative e di attività, riferite alle relative figure professionali, che coinvolgono più strutture operative.
Tale attività di coordinamento relativamente agli operatori infermieri, tecnico sanitari e di riabilitazione è svolta da un dirigente del rispettivo profilo di cui alla tab. H dell'Allegato 1 al D.P.R. 761/79; per le altre figure professionali, non mediche tale attività è svolta da personale con posizione apicale del rispettivo profilo professionale;

4. sistema informativo, direzionale e gestionale.
È altresì in posizione di staff alla direzione generale l'ufficio stralcio di cui all'art. 40 della L.R. 8/95.
II piano di organizzazione prevede la struttura delle unità operative per lo sviluppo delle funzioni sopra individuate, come pure la creazione, anche temporanea, di unità operative in posizione di staff alla direzione generale per lo sviluppo di altre funzioni.
Gli uffici della direzione generale operano sia con personale proprio, destinato a tempo pieno, sia con personale in carico ad altri servizi e distaccato a tempo parziale.

2.3 L'articolazione funzionale e strutturale
Il 1° comma, lett. b), dell'art. 22 prevede che le funzioni sanitarie siano organizzate in forma aggregata su base aziendale per aree tematiche ovvero per aree di intervento. Inoltre prevede che le funzioni sanitarie si sviluppino nelle strutture operative.
La seguente articolazione, di tipo funzionale e strutturale, costituisce la base per l'organizzazione delle U.S.L.
L'articolazione nelle tre macro aree - prevenzione, territorio, ospedale - persegue l'obiettivo della specializzazione di cui al precedente § 1.3.
Tale articolazione non deve, peraltro, ostacolare l'integrazione trasversale, per obiettivi, con specifico riferimento ai progetti obiettivo, alle azioni programmate, alle politiche del farmaco, eccetera.
L'integrazione trasversale avviene mediante gruppi di progetto permanenti o temporanei.
I rapporti tra le articolazioni organizzative delle U.S.L. sono regolati dal piano di organizzazione e da specifiche direttive interne di organizzazione emanate dal Direttore Generale, previo accordo tra i responsabili interessati (mediante "contratti interni" in cui definire gli aspetti funzionali ed economici dei rapporti).

2.3.1 La prevenzione
Dipartimento di prevenzione

La struttura operativa coincide con l'articolazione di tipo funzionale.

L'attività del dipartimento di prevenzione si sviluppa a livello di:
a) struttura operativa propria del dipartimento (servizio centrale), articolata in direzione del dipartimento e in direzione delle u.o.a.;
b) distretti.

La direzione del dipartimento assume in staff la funzione epidemiologica, avvalendosi di personale delle u.o.a.
Le modalità di sviluppo delle attività del dipartimento di prevenzione a livello distrettuale sono definite dalla direzione generale dell'Azienda U.S.L. su proposta del direttore del dipartimento, sentiti i responsabili distrettuali.
Gli operatori del dipartimento di prevenzione a livello distrettuale, per lo sviluppo delle proprie funzioni, mantengono la totale dipendenza dal rispettivo responsabile di servizio.

2.3.2 Il territorio
La configurazione organizzativa delle funzioni territoriali si articola su due livelli:

il livello delle funzioni:
a) assistenza sanitaria territoriale;
b) assistenza farmaceutica territoriale;
c) medicina legale;
d) assistenza per la salute mentale;
e) assistenza per le tossicodipendenze;
f) funzione socio-assistenziale;

il livello territoriale di esercizio delle funzioni:
a) distretto;
b) livello sovradistrettuale o di Azienda U.S.L.

A livello distrettuale è altresì previsto l'esercizio di attività di prevenzione (di cui al § 2.3.1) e di assistenza sanitaria specialistica svolte da u.o.a. ospedaliere.
Le attività sanitarie territoriali sono coordinate dal Direttore Sanitario dell'Azienda U.S.L. che si avvale in forma collegiale dei responsabili delle u.o.a. territoriali e dei distretti.
Per il coordinamento dei progetti obiettivo, delle azioni programmate e di altre attività che coinvolgono più unità operative, il Direttore Sanitario, di concerto con il responsabile del servizio socio-assistenziale (in caso di delega da parte dei Comuni), può disporre la creazione di appositi gruppi di progetto con la partecipazione di operatori delle unità operative interessate e di una rappresentanza dei medici e pediatri di base operanti nel distretto.

Distretti

Rappresentano strutture operative delle seguenti unità operative autonome (u.o.a.):
a) u.o.a. di assistenza sanitaria territoriale;
b) u.o.a. socio-assistenziale, su delega dei Comuni.

Svolgono attività a livello distrettuale anche le seguenti u.o.a.:
a) u.o.a. di assistenza farmaceutica territoriale;
b) u.o.a. di medicina legale;
c) u.o.a. tossicodipendenze (Ser. T.);
d) dipartimento di salute mentale;
e) u.o.a. ospedaliere (RRF, NPI, ecc.).

L'articolazione dell'U.S.L. in distretti, disposta in attuazione della L.R. 39/94, deve essere strettamente connessa con il piano di organizzazione dell'U.S.L.
Tale connessione deve tener conto dei seguenti criteri:
a) il distretto costituisce una struttura operativa territoriale dotata di autonomia organizzativa; l'individuazione dei distretti deve pertanto prevedere un livello di attività sanitarie idoneo a garantire la presenza di un nucleo di operatori sanitari ed amministrativi addetti alle attività di coordinamento e di amministrazione del distretto;
b) il distretto costituisce un modulo organizzativo all'interno del quale viene definita la rete dei servizi e delle sedi periferiche (il distretto non è un ambito di decentramento delle attività ma è un modulo organizzativo per gestire il decentramento);
c) l'individuazione dei distretti può prevedere ambiti sub-distrettuali idonei all'esercizio delle funzioni socio-assistenziali delegate dai Comuni, restano fermi gli ambiti territoriali relativi alla scelta dei medici e pediatri di base;
d) l'individuazione dei distretti deve tenere conto dell'obiettivo di identificare nel distretto stesso l'ambito territoriale adeguato per l'individuazione degli obiettivi assistenziali, che possono essere differenziati nell'ambito della stessa Azienda U.S.L. (articolazione territoriale della funzione di tutela), e di determinare il budget di spesa per assistito (ai sensi dell'art. 24, 3° comma, della L.R. 10/95).

Assistenza sanitaria territoriale

L'assistenza sanitaria territoriale comprende:

1. le funzioni già di pertinenza dell'u.o.a. di assistenza sanitaria di base, ivi compresa l'attività di educazione sanitaria (fermo restando il principio che si tratta di funzione diffusa, di competenza di tutti i servizi sanitari e, per le funzioni di indirizzo, della direzione generale che, a tale fine, si avvale di un apposito gruppo di lavoro);

2. le funzioni inerenti l'assistenza specialistica poliambulatoriale extra-ospedaliera, fermo restando il principio che le U.S.L. non possono prevedere nell'organico dei servizi di assistenza territoriale medici specialisti; per la gestione di tali ambulatori il servizio di assistenza sanitaria territoriale si avvale dell'apporto dei medici specialisti ambulatoriali convenzionati interni (inseriti nel servizio di assistenza territoriale) e degli specialisti delle unità operative autonome dell'ospedale (mediante contratti interni);

3. le attività già di pertinenza del servizio di assistenza sanitaria specialistica non riconducibili alla funzione assistenza ospedaliera:
a) attività relative all'accesso ai servizi;
b) attività di vigilanza sui soggetti erogatori privati;
c) attività di erogazione di prestazioni sanitarie non ospedaliere.

L'attività dell'u.o.a. di assistenza sanitaria territoriale si sviluppa a livello di:
a) direzione dell'u.o.a., con sede in un distretto individuato come capofila;
b) distretti.

Gli operatori dell'u.o.a. di assistenza sanitaria territoriale, esclusi quelli addetti alla direzione dell'u.o.a., dipendono gerarchicamente dal responsabile del distretto, mantenendo la dipendenza tecnico-funzionale dal dirigente dell'unità operativa.
I rapporti tra l'u.o.a. di assistenza territoriale - nelle sue articolazioni distrettuali - e l'ospedale di riferimento sono regolati dal piano di organizzazione.
Gli operatori ospedalieri, per le attività svolte presso i distretti, dipendono gerarchicamente dal responsabile del distretto, mantenendo la dipendenza tecnico-funzionale dal dirigente dell'unità operativa di pertinenza.
Il concorso delle Aziende ospedaliere alle attività distrettuali è regolato mediante contratti tra l'Azienda ospedaliera e quella U.S.L. In caso di mancato accordo tra le parti la Regione dispone i termini dell'accordo.

Attività socio-assistenziale

In caso di delega delle funzioni socio-assistenziali da parte dei Comuni, ai sensi dell'art. 3 del D.Lgs. n. 502/92 modificato ed integrato e dell'art. 4 della L.R. n. 10/95, nonché della L.R. 62/95, le relative attività disciplinate dalla normativa vigente e dalla programmazione regionale in materia socio-assistenziale, sono organizzate nell'u.o.a. socio-assistenziale.
L'attività dell'u.o.a. socio-assistenziale si sviluppa a livello di:
a) direzione dell'u.o.a., presso la direzione generale;
b) distretti.

L'u.o.a. socio-assistenziale eroga le prestazioni di propria competenza tramite le articolazioni del distretto, nonché tramite le strutture sanitarie e socio-assistenziali pubbliche e private convenzionate.

Assistenza farmaceutica territoriale

L'u.o.a. di assistenza farmaceutica territoriale svolge:
a) la vigilanza sulle farmacie aperte al pubblico;
b) la gestione dell'assistenza farmaceutica in convenzione.

La funzione di acquisto e distribuzione dei farmaci per il dipartimento di prevenzione e per i distretti viene svolta dalla farmacia ospedaliera, con oneri a carico delle varie sezioni del bilancio dell'U.S.L.

L'u.o.a. di assistenza farmaceutica territoriale ha sede in un distretto individuato come capo-fila, ferma restando la collaborazione dell'u.o.a. alle attività dei vari distretti in materia di assistenza farmaceutica.

Medicina legale

L'u.o.a. di medicina legale svolge:
a) le attività medico-legali;
b) la medicina sportiva.

L'u.o.a. di medicina legale ha sede in un distretto individuato come capo-fila, fermo restando il principio che la sua attività si sviluppa presso le varie sedi distrettuali.

Assistenza per le tossicodipendenze

In conformità alle indicazioni della normativa nazionale, in ogni Azienda regionale U.S.L. è prevista una unità operativa autonoma per le tossicodipendenze (Ser. T.).
Al fine di garantire i migliori livelli di assistenza e di decentramento dei servizi sul territorio regionale, l'u.o.a. di ogni Azienda U.S.L. si articola in più sedi operative secondo l'assetto organizzativo già in atto.
Per ogni u.o.a. è previsto un responsabile di 2° livello dirigenziale.
Per ogni sede operativa decentrata, rispetto alla sede ove è presente il responsabile, è individuato un coordinatore referente.
Le attività di prevenzione, cura e reinserimento sociale delle situazioni di alcoldipendenza, di cui al D.M. 3 agosto 1993, sono svolte dai gruppi di lavoro interservizi per l'alcolismo, di cui alla legge regionale 37/90.
Al fine di garantire i migliori livelli di assistenza e di decentramento dei servizi nel territorio regionale, sono confermati i gruppi di lavoro interservizi per l'alcolismo secondo l'assetto organizzativo già in atto.

Il dipartimento di salute mentale

Il dipartimento di salute mentale si articola in unità modulari, con un bacino di utenza di norma non superiore a 150.000 abitanti.
Nei dipartimenti in cui sia presente una realtà territoriale particolarmente estesa rispetto alla densità abitativa, potranno essere previste unità modulari con un bacino d'utenza ridotto ma comunque non inferiore alla popolazione dei distretti di base, secondo quanto previsto dall'art. 4, comma 6, punti b) e c), della L.R. 39/94.
I S.P.D.C. e gli ospedali psichiatrici in superamento fanno parte dell'unità modulare competente territorialmente.
Per ogni unità modulare è previsto un responsabile di 2° livello dirigenziale. Il Responsabile dell'unità modulare è altresì responsabile del S.P.D.C, facente parte dell'unità modulare stessa. Ciò avviene anche in quelle situazioni in cui il S.P.D.C. afferisce ad una Azienda ospedaliera ancorché a direzione Universitaria. In quest'ultimo caso il responsabile .dell'unità modulare dipende funzionalmente dal dipartimento di salute mentale e gerarchicamente dall'Azienda ospedaliera. Il relativo personale inserito nella dotazione organica del S.P.D.C. dipende funzionalmente e gerarchicamente dal responsabile di tale struttura.
Il personale dell'unità modulare inserito nell'organico dell'Azienda U.S.L. dipende funzionalmente dal responsabile dell'unità modulare e gerarchicamente dall'Azienda U.S.L.
La Direzione del dipartimento è attribuita ad un Dirigente di 2° livello scelto tra i responsabili delle unità modulari. II Dirigente del dipartimento è nominato dal Direttore Generale, su proposta del Direttore Sanitario sentito il Consiglio dei Sanitari. Nel caso di un dipartimento interaziendale la nomina del Dirigente del D.S.M. è di competenza del Direttore Generale dell'Azienda U.S.L., sentito il Direttore Generale dell'Azienda ospedaliera.
Il dipartimento di salute mentale si fa carico di tutte le attività relative alla funzione, ivi-comprese le procedure di individuazione dei destinatari degli assegni terapeutici e dei ricoveri nei presidi residenziali.

2.3.3 L'ospedale

L'assistenza ospedaliera

L'assistenza ospedaliera, degenziale e non, viene organizzata con le stesse modalità previste per l'Azienda ospedaliera.

Disposizioni transitorie

Nella fase di riordino delle U.S.L. il Direttore Generale può disporre il mantenimento di attività in capo a servizi diversi da quelli individuati nelle presenti direttive.

2.4 Le direzioni operative amministrative e di supporto
L'art. 22, 1° comma, lett. a), della L.R. 10/95 prevede che le funzioni amministrative siano organizzate sia a livello centrale di Azienda che a quello di distretto e di presidio ospedaliero e che siano conseguentemente svolte in posizione di staff rispetto al Direttore Amministrativo dell'Azienda o dei responsabili della gestione complessiva dei distretti e dei presidi ospedalieri.
Occorre anche ricordare che il 10° comma dell'art. 21 prevede la possibile creazione - nelle Aziende ospedaliere e, conseguentemente, nei presidi ospedalieri - di una struttura organizzativa per lo svolgimento delle funzioni di supporto tecnico logistico alberghiero.
L'organizzazione dei servizi amministrativi deve basarsi sui seguenti criteri generali:
a) le funzioni amministrative sono da intendersi nel senso lato di funzioni amministrative e di supporto tecnico logistico alberghiero;
b) le funzioni amministrative e di supporto sono articolate su base funzionale (con le rispettive direzioni operative) e su base territoriale (le strutture operative); l'organizzazione a livello centrale di Azienda vale solo per le funzioni amministrative in senso stretto;
c) la previsione della possibile individuazione di una specifica struttura organizzativa per lo svolgimento delle funzioni di supporto tecnico logistico alberghiero evidenzia il problema dell'apporto diretto di tali funzioni all'azione sanitaria, che giustifica la creazione di unità operative che rispondano direttamente alla direzione complessiva dell'ospedale.

La seguente articolazione delle funzioni, basata sulla specializzazione delle attività e sulle modalità di esercizio delle attività (a livello centrale o di presidio), costituisce la base per l'organizzazione delle U.S.L.;

1. Gestione economico-finanziaria;
2. Amministrazione del personale;
3. Provveditorato;
4. Economato;
5. Tecnico;
6. Patrimoniale;
7. Legale

Le funzioni 6 - patrimoniale e 7 - legale sono svolte a livello centrale.
Le funzioni 1 - gestione economico-finanziaria - e 2 - amministrazione del personale - sono svolte prevalentemente a livello centrale. Il piano di organizzazione può prevedere uffici periferici presso le strutture operative (dipartimento di prevenzione, distretti, presidi ospedalieri). Gli operatori degli uffici periferici dipendono funzionalmente dal servizio centrale e gerarchicamente dai responsabili delle strutture operative.
La funzione 3 - provveditorato è svolta a livello centrale per le attività di coordinamento e di gestione delle procedure contrattuali. L'attività di rilevazione dei fabbisogni di beni e servizi è svolta presso le strutture operative. Gli operatori delle sedi operative dipendono funzionalmente dal servizio centrale e gerarchicamente dai responsabili della struttura operativa.
Le funzioni 4 - economato e 5 - tecnico sono svolte a livello centrale per le attività di coordinamento, amministrazione e, per la funzione tecnica, di progettazione e direzione lavori. Le unità operative sono previste presso le principali strutture operative; presso le strutture minori l'attività è svolta sulla base di programmi disposti dalla direzione generale e dal responsabile del servizio. Gli operatori delle sedi operative dipendono funzionalmente dal servizio centrale e gerarchicamente dai responsabili delle unità operative.

Individuazione delle unità operative autonome

Il piano di organizzazione delle Aziende U.S.L. prevede le unità operative autonome relative all'esercizio delle funzioni amministrative e di supporto, con l'eventuale accorpamento delle funzioni sopra elencate. In presenza di presidi di particolare complessità è possibile prevedere unità operative autonome per le attività relative alle tecnologie biomediche.

Flessibilità nell'utilizzo del personale amministrativo distaccato nelle strutture operative

L'utilizzo del personale amministrativo distaccato nelle strutture operative è disposto dal responsabile della struttura operativa (nel caso del presidio ospedaliero di U.S.L., dal Direttore Amministrativo), in base alle esigenze di servizio, ove necessario anche in attività di pertinenza di altri servizi.

3. Articolazione delle Aziende ospedaliere

3.1. Direzioni operative e strutture operative
L'art. 21, 1° comma, della L.R. 10/95 presiede l'articolazione delle Aziende ospedaliere in:
a) direzione generale;
b) direzioni operative, da individuare con una logica funzionale.

II 9° e 1'11° comma dell'art. 21 prevedono un secondo criterio di articolazione delle Aziende ospedaliere in strutture operative:
a) i singoli presidi (o gruppi di presidi funzionalmente accorpati) che costituiscono l'Azienda ospedaliera;
b) i poliambulatori.

3.2 La Direzione generale
Si rinvia al § 2.2, relativo alla direzione generale delle Aziende U.S.L.

3.3 L'articolazione strutturale
L'articolazione dell'Azienda ospedaliera in strutture operative assume rilevanza prevalentemente dal punto di vista della direzione organizzativa e igienico-sanitaria.
Infatti l'art. 18, 2° comma, della L.R. 10/95 precisa che il Direttore Sanitario dell'Azienda ospedaliera, inserito nella direzione generale, assume la responsabilità diretta di tali funzioni; in altri termini assume la direzione operativa dell'ospedale.
In base al 9° comma dell'art. 21, nel caso di presenza di più presidi ospedalieri autonomi, o di gruppi di presidi funzionalmente accorpati, un Dirigente Sanitario assume la direzione operativa dei singoli presidi o gruppi di presidi. Occorre peraltro osservare che le Aziende ospedaliere, quando comprendono più presidi, sono state costituite con l'obiettivo del loro accorpamento funzionale. La norma deve pertanto essere letta nel senso che è possibile prevedere Direttori Sanitari apicali per i singoli presidi ospedalieri, fermo restando la loro dipendenza dalla direzione generale (e, nel suo ambito, dal Direttore Sanitario dell'Azienda). In tale caso il Direttore Sanitario dell'Azienda assume la direzione strategica ma, anche, la direzione operativa per gli aspetti dell'integrazione funzionale dei presidi.
Infine, l'11° comma dell'art. 21 prevede la nomina di un responsabile del poliambulatorio. La norma deve essere letta nel senso che è necessario prevedere un responsabile delle attività ambulatoriali, ferma restando la sua dipendenza dal Direttore Sanitario dell'Azienda o, nel caso di più presidi con distinto Direttore Sanitario, dal Direttore Sanitario del singolo presidio. La norma assume particolare rilevanza nelle U.S.L. In tali Aziende, infatti, le attività ambulatoriali svolte presso gli ospedali devono essere collegate con quelle svolte a livello delle sedi distrettuali, ai sensi dell'art. 4, 4° comma, lett. g), della L.R. 39/94.

3.4 L'articolazione funzionale
L'art. 21 della L.R. 10/95 prevede l'articolazione delle Aziende ospedaliere - per le funzioni sanitarie - su base dipartimentale.
In particolare l'individuazione dei dipartimenti deve seguire le seguenti linee direttive.

1. Carattere sperimentale. Nelle more della più generale revisione dell'organizzazione ospedaliera, in sostituzione della normativa disposta in attuazione della legge 132/68, l'organizzazione dipartimentale assume carattere sperimentale. In tale ottica non viene al momento predisposto un Regolamento tipo regionale e le Aziende sanitarie sono invitate ad attivare i dipartimenti con protocolli di sperimentazione snelli e che prevedano momenti periodici di verifica e revisione. In tale ottica gli eventuali Regolamenti interni di Aziende o, meglio, di dipartimento sono da considerare del tutto provvisori.
Occorre inoltre rilevare che, sempre nelle more della più generale revisione dell'attività ospedaliera, l'organizzazione dipartimentale non fa venire meno l'articolazione funzionale in unità operative autonome per singole specialità (con l'eventuale presenza di più u.o.a. per singola specialità).

2. Soluzioni ad hoc. L'organizzazione dei dipartimenti ospedalieri deve tenere conto delle diverse caratteristiche funzionali quali-quantitative degli ospedali. Oltre a tali caratteristiche i dipartimenti possono essere condizionati da situazioni particolari:
a) ospedali derivanti dall'aggregazione funzionale di più presidi; in tale caso la creazione dei dipartimenti deve essere esaminata alla luce dell'integrazione funzionale delle sedi;
b) Aziende ospedaliere; in tale caso, per perseguire l'obiettivo dell'integrazione tra ospedale e territorio, occorre individuare dipartimenti interaziendali;

c) Aziende ospedaliere clinicizzate; in tale caso i dipartimenti devono tener conto degli obiettivi e dell'ordinamento dell'Università.

3. Finalità dei dipartimenti strutturali. I dipartimenti strutturali devono essere finalizzati al miglioramento dei processi di coordinamento e controllo e dell'efficienza gestionale, in particolare mediante l'utilizzo più flessibile delle risorse fisiche e umane. In particolare il dipartimento deve rappresentare lo strumento per superare la rigida separazione dei posti letto per unità operativa. I dipartimenti costituiti da reparti omologhi, oltre ai predetti obiettivi, devono perseguire, di norma, un loro particolare indirizzo funzionale.

4. Finalità dei dipartimenti per obiettivi. I dipartimenti per obiettivi devono essere finalizzati al miglioramento della qualità del processo sanitario.

Tali dipartimenti possono essere costituiti sia nella forma intraospedaliera, specialmente negli ospedali di maggiori dimensioni, che nella forma transmurale, per perseguire l'obiettivo della continuità assistenziale tra ospedale e territorio.

5. Lavoro di tipo dipartimentale. Il coordinamento dei processi attivati dalle varie unità operative e tra le attività ospedaliere e quelle territoriali deve essere perseguito anche mediante altri strumenti (gruppi di progetto e di lavoro, linee guida, ecc.). In altri termini, è importante che tutta l'organizzazione ospedaliera sia permeata di un metodo di lavoro dipartimentale, indipendentemente dalla specifica formalizzazione dei dipartimenti.

6. Monitoraggio regionale. L'avvio della sperimentazione dei. dipartimenti richiede il costante monitoraggio regionale delle sperimentazioni stesse. In particolare tale monitoraggio deve riguardare i seguenti aspetti dei dipartimenti; distintamente per quelli strutturali e per quelli per obiettivi:
a) le soluzioni adottate dalle Aziende sanitarie per l'aggregazione delle unità operative e per la regolamentazione dei dipartimenti;
b) i problemi connessi all'attivazione dei dipartimenti negli ospedali clinicizzati;
c) la percorribilità ed il significato dell'esaustività dell'organizzazione dipartimentale;
d) la portata dell'organizzazione dipartimentale negli ospedali articolati su più sedi;
e) la regolamentazione dei dipartimenti transmurali, con specifico riferimento all'inserimento in tali dipartimenti degli operatori territoriali;
f) la regolamentazione dei dipartimenti interaziendali.

Le unità operative degli ospedali sono quelle previste dal P.S.S.R. 1990-92, nei termini previsti dalla L.R. n. 64/95 "Norme di salvaguardia per la programmazione sanitaria regionale". Nelle more della completa definizione del nuovo ordinamento ospedaliero la distinzione posta dal P.s.s.r. tra unità operative servizi (con o senza posti letto) e unità operative divisioni viene sostituita con la seguente:
a) unità operative clinico-assistenziali, con o senza posti letto (fermo restando il principio che la dotazione dei posti letto deve essere intesa in termini flessibili, nell'ambito dei dipartimenti strutturali);
b) unità operative dei servizi diagnostici e/o terapeutici.

Per l'individuazione delle unità operative si rinvia alla tabella allegata.
Le scuole di formazione professionale costituiscono unità operative dell'Azienda ospedaliera o dell'ospedale presidio di U.S.L.

3.5 Le funzioni amministrative e di supporto
La seguente articolazione costituisce la base per l'organizzazione delle funzioni amministrative e di supporto delle Aziende ospedaliere:
1. Gestione economico-finanziaria;
2. Amministrazione del personale;
3. Provveditorato;
4. Economato;
5. Tecnico; 6. Patrimoniale;
7. Legale.

Il piano di organizzazione delle Aziende ospedaliere prevede le unità operative autonome relative all'esercizio delle funzioni amministrative e di supporto, con l'eventuale accorpamento delle funzioni sopra elencate. È possibile prevedere una unità operativa autonoma per le attività relative alle tecnologie biomediche.
II piano di organizzazione può prevedere la creazione di un dipartimento per lo svolgimento delle funzioni di supporto tecnico logistico alberghiero, costituito dai servizi economato, provveditorato e tecnico.

Tabella 1

MODULI ORGANIZZATIVI E AMBITI FUNZIONALI DELLE SPECIALITA' CHE POSSONO ESSERE COSTITUITE IN UNITA OPERATIVE AUTONOME

Specialità
Unità operativa autonoma ospedaliera
Attività ambulatoriale
  Letti assegnati Senza letti Solo osped. Osp. ed extraosp.
Area medica
 
 
 
 
Angiologia
*
 
*
 
Audiologia
 
*
*
 
Cardiologia
*
 
 
*
Dermosifilopatia
*
 
 
*
Diabetologia (1)
*
 
 
*
Dietetica (2)
*
*
*
 
Ematologia
*
 
*
 
Endocrinologia
*
 
*
 
Gastroenterologia
*
 
*
 
Geriatria
*
 
*
 
Malattie infettive
*
 
*
 
Medicina del lavoro
*
 
 
*
Medicina generale (9) (10)
*
 
*
 
Nefrologia (3)
*
 
*
 
Neurologia (11)
*
 
 
*
Neuropsichiatria infantile (4) (11)
*
*
 
*
Oncologia
*
*
*
 
Pediatria (12)
*
*
 
*
Pneumologia
*
 
 
*
Psichiatria (4)
*
*
 
*
Rec. e riab. funzionale (4)
*
*
 
*
Reumatologia
*
 
*
 
Area chirurgica
 
 
 
 
Anestesia - Rianimazione
* (7)
*
*
 
Cardiochirurgia
*
 
*
 
Chirurgia generale (9)
*
 
 
*
Chirurgia maxillo-facciale
*
 
*
 
Chirurgia pediatrica
*
 
*
 
Chirurgia plastica
*
 
*
 
Chirurgia toracica
*
 
*
 
Chirurgia vascolare
*
 
*
 
Neurochirurgia
*
 
 
*
Oculistica
*
 
 
*
Odontoiatria e stomatologia (6)
*
 
*
*
Ortopedia - Traumatologia
*
 
 
*
Ostetricia - Ginecologia
*
 
 
*
Otorinolaringoiatria
*
 
 
*
Urologia
*
 
 
*
Urologia pediatrica
*
 
*
 
Area di diagnostica e terapia strumentale
 
 
 
 
Anatomia e ist. patologica
 
*
*
 
Immunologia e sere trasf.le (8)
 
*
*
 
Lab. an. chimico-cliniche.e micr. (5)
 
*
*
 
Microbiologia
 
*
*
 
Medicina nucleare
*
*
*
 
Neuroradiologia
 
*
*
 
Radiologia diagnostica
 
*
 
*
Radioterapia
*
*
*
 
Virologia
 
*
*
 
Genetica medica
 
*
*
 
Servizi generali e di supporto
 
 
 
 
Direzione sanitaria
 
*
 
 
Farmacia
 
*
 
 
Fisica sanitaria
 
*
 
 

(1) La L.R. 10 luglio 1989, n. 40, prevede anche servizi aggregati alla medicina generale.
(2) Comprende le attività di nutrizione clinica (enterale e parenterale) a domicilio per pazienti adulti.
 (3) Con letti di appoggio eletti dialisi; costituisce riferimento per attività di dialisi ed assistenza limitata domiciliare o ambulatoriale del territorio di riferimento.
 (4) Servizio territoriale con attività ospedaliera in rete.
 (5) Con punti di prelievo territoriali. In presenza del servizio di microbiologia, il laboratorio analisi cliniche non espleta tale attività.
 (6) Si svolgono anche prestazioni per pazienti handicappati.
(7) Posti letto assegnati per rianimazione; per terapia intensiva post-operatoria e di stabilizzazione del paziente; anche attività (ambulatoriale e/o D.H.) di terapia antalgica.
(8) Sono previste anche sezioni trasfusionali (u.o.n.a.) ex legge 107/1990.
(9) Consentito servizio senza p.l., anche con composizione multidisciplinare, presso ospedali specializzati con funzione di supporto alle attività specialistiche.
(10) Sono comprese u.o.n.a. di lungodegenza.
(11) Compresa attività di epilessia.
(12) Comprese u.o.a, di neonatologia, consentite a regime In ospedali specializzati dì ostetricia e ginecologia.


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