Deliberazione Giunta Regionale - 23 settembre 1991, n. 175-9150

"Deliberazione attuativa ex articolo 6, Legge Regionale - 23 aprile 1990, n. 37: Assistenza domiciliare integrata (ADI): definizione criteri di indirizzo per l'attivazione di interventi sperimentali".

A relazione dell'Assessore Maccari:

Il PSSR 90-92, Allegato I, cap. 8.1.3 e Allegato III, cap. 1 "Tutela della salute degli anziani" individua quale forma di assistenza alternativa al ricovero l'erogazione dell'assistenza domiciliare integrata rivolta prevalentemente ad anziani non autosufficienti.
Va tenuto conto che con deliberazione C.R. 30 luglio 1991, n. 245 - 11907, si è provveduto ad accantonare sul bilancio regionale la somma di L. 8.854.000.000 assegnata con deliberazione CIPE 16 febbraio. 1990 da destinare all'assistenza domiciliare integrata (ADI) per gli anziani.
Si rende pertanto necessario approvare i criteri di indirizzo per l'attivazione da parte delle UU.SS.SS.LL., degli interventi relativi all'ADI per procedere successivamente all'assegnazione dei fondi alle UU.SS.SS.LL.
E' altresì da sottolineare che tale somma, assegnata una tantum al FSR, consente di attivare sperimentalmente e solo in alcune UU.SS.SS.LL. gli interventi di cui trattasi, previa verifica della sussistenza delle condizioni minime necessarie esplicitate nell'Allegato al presente atto.
L'individuazione e la conseguente assegnazione delle risorse verranno definite con successiva deliberazione della G.R.
Ciò premesso i relatori propongono pertanto alla G.R. di approvare la definizione dei criteri di indirizzo per l'attivazione di interventi sperimentali di assistenza domiciliare integrata.

La giunta reginale
condividendo le argomentazioni dei relatori unanime.

Delibera

Di approvare la definizione dei criteri d'indirizzo per l'attivazione di interventi sperimentali di assistenza domiciliare di cui all'Allegato A) alla presente deliberazione per farne parte integrante.

omissis

Allegato A

Assistenza domiciliare integrrata (ADI):
Definizione criteri d'indirizzo per l'attivazione dell'intervento sperimentale

1. Fonti normative di riferimento

Dette fonti sono rappresentate da:
a) indirizzi contenuti al Cap 2° e 8°, Allegato I, e al Cap. 1, Allegato III, L.R. 37/90, PSSR 1990-92;
b) disposizioni contenute all'art. 26 e soprattutto all'Allegato H del D.P.R. 314/90 concernenti I'ACN per la regolamentazione dei rapporti con i medici di medicina generale ai sensi dell'art. 48 della legge 833/78.

2. Finalità e obiettivi dell'intervento di ADI

Le finalità e obiettivi essenziali dell'intervento che si intende promuovere sono le seguenti:
a) qualificazione e umanizzazione dell'assistenza socio-sanitaria;
b) riduzione dei ricoveri nei presidi sanitarie socio assistenziali;
c) riduzione dei costi di gestione.

3. Destinatari dell'intervento di ADI

I destinatari dell'intervento sperimentale di ADI, in relazione agli indirizzi normativi sopra richiamati sono soggetti anziani portatori delle patologie ovvero esigenze sanitarie enucleate dall'art. 2, 2° comma del citato D.P.R. 314/90, di seguito richiamate:
a) malati terminali;
b) incidenti vascolari acuti;
c) gravi fratture in anziani;
d) forme psichiche acute gravi;
e) riabilitazione di vasculopatici;
f) malattie acute temporaneamente invalidanti nell'anziano;
g) dimissioni protette da strutture ospedaliere;

4. Ambito territoriale intervento di ADI

L'ambito territoriale di intervento di ADI viene identificato di norma, nell'ambito del distretto socio-sanitario tipo, di 10.000 ab.
Sono peraltro compatibili interventi anche in aree ad alta densità demografica corrispondenti a bacini di popolazione superiori a 10.000 ab. in quanto a parità di risorse fisiche e professionali impiegate, per effetto delle economie gestionali realizzabili in tali contesti (abbattimenti dei tempi di accesso ai domicili individuali), è possibile garantire una quota più elevata di trattamenti medi giornalieri in regime ADI.
In relazione agli elementi di ragione sopra postulati non sono quindi da escludersi a priori gli interventi nell'ambito dell'area metropolitana (UU.SS.SS.LL. della città di Torino), laddove tuttavia a parità degli altri requisiti richiesti, l'attività di coordinamento organizzativo e operativo deve comunque essere garantito, transitoriamente, dal competente servizio di riferimento della U.S.S.L. (assistenza sanitaria di base o assistenza sanitaria) in presenza di distretti socio-sanitari non ancora operativi.

5. Criteri orientativi utilizzati per la determinazione della domanda di intervento ADI

I criteri adottati per la determinazione della domanda di interventi ADI risultano i seguenti:
a) incidenza soggetti esposti al rischio di ricovero: situata nel 20% popolazione di riferimento coincidente con il peso percentuale medio regionale della fascia anziana allargata (2.000 soggetti in VA);
b) incidenza destinatari interventi di ADI: ipotizzata nel range del 2 al 4% dei soggetti esposti al rischio di ricovero, corrispondente ad un numero oscillante fra i 40 e gli 80 soggetti annui trattati, pari ad una misura oscillante fra il 10 e 20% dei ricoveri ospedalieri annui della fascia di soggetti esposti considerata (stima di 200 ricoveri per 1.000 ab.).
L'ipotesi di lavoro configurata tiene conto dei vincoli posti dal sistema di offerta e consente una gestione giornaliera di 20 assistiti in regime domiciliare pari ad un massimo di 7.300 giornate di ADI annue.
Pertanto, stimando la degenza media dei soggetti trattati in 90/180 giorni, il servizio ADI dovrebbe risultare in grado di soddisfare una domanda media annua oscillante fra i 40-80 casi.
In contesti territoriali ad alta densità demografica, come già accennato, il numero medio di soggetti complessivamente gestibili in regime di ADI si attesterà su valori proporzionalmente superiori.

6 Modalità e vincoli organizzativi e funzionali dell'intervento di ADI

L'attivazione dell'intervento in regime di ADI viene subordinata all'osservanza del seguente quadro di vincoli organizzativi e funzionali:
a) distretto socio-sanitario prescelto operativo quanto meno nelle componenti essenziali utili per l'attivazione dell'iniziativa: presenza coordinatore, équipe di base già strutturata, ecc. Tale livello organizzativo funzionale e di coordinamento periferico può essere, transitoriamente, surrogato da un livello di coordinamento organizzativo, funzionale e operativo centrale, identificabile con il servizio ASB o AS (es. UU.SS.SS.LL. Città di Torino);
b) disponibilità dei medici di medicina generale nell'ambito territoriale di riferimento ad aderire alla iniziativa sperimentale secondo le condizioni fissate all'Allegato H) del D.P.R. 314/90. Tale requisito va verificato preliminarmente.
c) compatibilità dotazioni organiche relative al personale infermieristico.
La verifica deve essere espletata sia con riferimento ai fabbisogni organici correlati alle esigenze funzionali degli altri servizi delle USSL (ospedalieri e territoriali), turn over compreso, sia in relazione alla dimensione del gettito formativo delle scuole.
La dotazione organica di personale infermieristico occorrente viene stimata in 4 unità.
Detta dotazione organica consente di garantire 16 ore giornaliere di attività a livello domiciliare da distribuire fra i 20 soggetti in ADI.
Ragioni di calcolo: 112 ore settimanali complessive (7 gg. x 16 ore giornaliere), pari a 6720 minuti settimanali pari a 336 minuti settimanali per assistito, pari a 48 minuti giornalieri per assistito, pari a 24 minuti effettivi per assistito giornaliero, al netto del debito orario per garantire gli accessi (incidenza stimata del 50%).
È consentito il reclutamento dei personale infermieristico per il tramite delle cooperative di servizi in quanto compatibili con la normativa ex legge 407/9.0: osservanza del limite dell'11% di incremento degli standards concernenti la voce beni e servizi del bilancio di previsione 1991.
d) assistenti domiciliari riconducibili alla 4° qualifica ex D.P.R. 347/83. In questa fase sperimentale il reclutamento va disposto a carico della gestione socio-assistenziale e preferibilmente tramite convenzione con cooperative di servizi con rimborso degli oneri finanziari a carico del comparto sanitario nella misura dei 2/3 (quota restante a carico della gestione socio-assistenziale).
Fabbisogno annuo complessivo di assistenti domiciliavi: 1900 ore pari a circa 7 unità equivalenti in termini organici.
Ragioni di calcolo: 1 ora al giorno di fabbisogno medio di assistenza alla persona stimato per assistito x 7 giorni .settimanali x 52 settimane annue x 20 soggetti medi giornalieri in trattamento uguale 7280 ore, incrementate nella misura del 50% dovuto ai tempi di percorrenza per garantire gli accessi domiciliavi;
e) collaborazione all'iniziativa di un Assistente sociale socio-assistenziale con onere di spesa a valere sulla gestione socio-assistenziale;
f) Consulenza specialistica. Occorre preliminarmente procedere alla individuazione e alla verifica di disponibilità delle unità operative ospedaliere preposte a garantire, su richiesta del medico di base, o in modo programmato, consulenza specialistica di tipo diagnostico, curativo, riabilitativo.
La selezione delle u.o. da coinvolgere, per il tramite dell'ospedale di riferimento territoriale, deve essere conforme alla tipologia di utenti destinatari di interventi in regime ADI.
Nel caso di specialità non presenti c/o l'ospedale territorialmente competente potranno essere adottate altre soluzioni organizzative: convenzione con U.S.S.L. sede di servizio CdR, utilizzo eventuali specialisti incardinati nelle u.o. già funzionanti, e/o operanti presso i Poliambulatori.
Per ciascuna u.o. a dovranno essere definiti preliminariamente i presunti carichi dì lavoro medi settimanali di ciascun profilo professionale medico e tecnico, compreso l'attività eventualmente realizzata a livello centralizzato (es. esecuzione esame laboratoristici su campioni biologici prelevati al domicilio del medico di medicina generale).
I carichi di lavoro derivanti dalle attività di cui trattasi non possono dare luogo a variazione incrementali di pianta organica dell'unità operativa specialistica e non devono costituire impedimento dell'espletamento delle altre attività di istituto.
Le attività erogate in regime di ADI posono viceversa rappresentare oggetto di incentivazione economica ai sensi del D.P.R. 348/90 secondo le modalità attuative contenute nella intesa fra Regione Piemonte e OO.SS.
g) Tenuta, nel corso della sperimentazione dell'intervento ADI, di un conto di gestione nel quale risultino evidenziate le diverse componenti analitiche dei costi, compresa l'indicazione degli scostamenti rispetto ai budgets configurati al successivo paragrafo 7.
Le risultanze economiche finanziarie sopra richiamate costituiranno la base di riscontro, assieme alla documentazione di cui ai successivo punto h), per le analisi costibenefici da parte della Regione.
h) Redazione di una relazione di sintesi, al termine del periodo di sperimentazione in cui devono essere evidenziate, in particolare, le risultanze più significative in ordine alle istanze inevase (composizione e tempi latenza della lista d'attesa); ai destinatari dell'intervento ADI (pazienti complessivamente trattati e suddivisi per gruppi di patologie più significative); alle attività espletate (pazienti medi in carico giornalmente, giornate di degenza complessivamente erogate al domicilio, giornate medie di assistenza in regime ADI, numero medio accessi per assistito per medico di medicina generale, infermiere professionale, assistente domiciliare, consulente specialista, minuti di assistenza medi garantiti per assistito da infermiere professionale, (valori complessivi e distribuiti per gruppi di patologie); alle risorse fisiche impegnate (numero medici di medicina generale e altre unità organiche utilizzate nonché in termini di ore assistenziali complessivamente erogate, nel caso di assistenza infermieristica e di assistenza alla persona, specie se garantite per il tramite di convenzioni con cooperative di servizi); alle risorse finanziarie complessivamente impegnate e distribuite per componenti di spesa.
i) Adesione per quanto non specificatamente richiamato con le presenti indicazioni, agli indirizzi prescrittivi contenuti all'Allegato H dei D.P.R. 314/90, compreso la verifica e l'accertamento della disponibilità e dei requisiti minimi necessari dei familiari o di altra figura vicariante del paziente. Particolarmente utile risulta al riguardo la presenza di Associazioni di volontariato in funzione coadiuvante delle risorse familiari; in tal senso essa andrà promossa e stimolata da parte delle UU.SS.SS.LL. anche mediante specifiche iniziative informative.
l) Verifica preliminare disponibilità finanziamenti a carico della gestione socio-assistenziale nell'entità stimata al successivo paragrafo 8.

7. Oneri gestionali di spesa presunti per l'avvio di interventi di regime ADI: esemplificazione per la delimitazione del fabbisogno di risorse finanziarie per un intervento

a) Oneri di spesa correlati agii accessi dei medici di medicina generale.
Criteri di calcolo:
20 soggetti in gestione x 3 accessi medi settimanali per assistito x 52 settimane annue x 30.000 lire (forfait omnicomprensivo per accesso)
L.93.000.000
b) Oneri di spesa correlati all'impiego di n. 4 unità di personale infermieristico.
Criteri di calcolo:
4 x 38 milioni, al netto della quota parte di spesa per l'attività resa in regime ambulatoriale
L. 134.000.000
Oneri di spesa correlati all'attività di assistenza domiciliare.
Criteri di calcolo:
equiparati al costo di 7 unità organiche x 27 milioni
L. 190.000.000
d) Consulenze specialistiche e altri oneri gestionali correlati agli interventi ADI (spese di trasferta, indennità di missione, polizze assicurative, ecc.).
Criteri di calcolo:
incidenza di spesa pari al 209 dei restanti oneri
L.83.000.00

II costo gestionale medio di un intervento in regime di ADI e quindi il budget finanziario occorrente nell'ipotesi di cui sopra viene stimato in 500 milioni x 20 soggetti medi in carico giornaliero.

8. Criteri di ripartizione degli oneri fra gestione sanitaria e socio-assistenziale

Sull'onere complessivo di spesa stimata correlata all'attività di assistenza domiciliare la quota a carico del comparto sanitario viene computata nella misura di 2/3, pari a 127 milioni, mentre la quota a carico della gestione socio-assistenziale risulta pari a 63 milioni.
I criteri di ripartizioni sopra evidenziati corrispondono a criteri adottati in tema di gestione di presidi socio-assistenziali, a rilievo sanitario, definiti a suo tempo con appositi provvedimenti consiliari. Le presenti indicazioni vanno quindi intese come estensione al livello domiciliare degli indirizzi già emanati in materia di presidi.

9. indirizzi procedurali finali

Le UU.SS.SS.LL. interessate, in possesso dei requisiti minimi essenziali sopra richiamati, dovranno far riconfluire le proposte sintetiche di intervento sperimentale in materia di ADI nell'ambito di un apposito aggiornamento del PAS per le successive verifiche a cura della Regione.
Dette proposte dovranno essere definite in stretta osservanza ai presenti criteri di indirizzo nonché a quelli contenuti all'Allegato H del D.P.R. 314/90.
Alle UU.SS.SS.LL. selezionate secondo i criteri di congruità propositiva e compatibilità finanziaria, potrà essere riconosciuto, sulla base di specifici riscontri documentali, anche un contributo finanziario una tantum, nella misura non eccedente comunque l'ipotesi di budget configurata.
La copertura viene garantita dalla quota di risorse vincolate, anno 1989, assegnate alla Regione Piemonte per iniziative connesse al progetto obiettivo tutela della salute agli anziani limitatamente all'ADI per l'importo pari a L. 8.854.000.000 (delibera CIPE del 16 febbraio 1990) ex deliberazione C.R. 30 luglio 1991, n. 245-11907.
Si ritiene anche opportuno ribadire che la previsione budgettaria disposta per le singole componenti di costi definita al paragrafo 7 ha solo significato indicativo: da essa I'U.S.S.L. nella gestione si può discostare con l'unico vincolo di osservare il budgest finanziario complessivamente assegnato, sia con riferimento alle componenti sanitarie, con finanziamento a valere sulla quota parte a destinazione vincolata regionale, sia con riferimento a carico delle componenti socio-assistenziali con finanziamento a carico della gestione corrispondente.
Infine si ribadisce che la contribuzione finanziaria regionale alla gestione dell'iniziativa non verrà iterata negli esercizi successivi al periodo di sperimentazione.
Qualora la U.S.S.L. intenda consolidare l'intervento in questione alla copertura degli oneri gestionali derivanti si dovrà quindi provvedere per il tramite degli stanziamenti ordinari di bilancio.
Con riferimento alle eventuali iniziative di ADI già in atto, atteso il carattere sperimentale, in linea generale dell'intervento, i presenti criteri di indirizzo, salvo le indicazioni contenute nell'Allegato A del D.P.R. 314/90, intendono rappresentare essenzialmente momento di riflessione e confronto dialettico.
Tutto ciò ai fini di disporre di una più vasta gamma di risultanze utili per la elaborazione, al termine della fase di sperimentazione, di indirizzi più rigorosi e compiuti.
Ai fini tuttavia della. valutazione delle eventuali richieste di finanziamenti integrativi, nell'ambito degli aggiornamenti di PAS, le UU.SS.SS.LL. con iniziative sperimentali già avviate, dovranno, comunque, osservare la tipologia di procedure e vincoli finanziari in questa sede previsti.



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