L'allegato 1 al "Regolamento" si articola in due parti:

INDICAZIONI PROCEDURALI
Al fine di evitare agli assistiti disagi ed oneri connessi al cambiamento della disciplina in materia di esenzione ed in particolare per permettere la fruizione del diritto all'esenzione senza ritardi rispetto ai tempi previsti dal "Regolamento", si ritiene utile indicare le seguenti procedure comportamentali.

1) Riconoscimento del diritto all'esenzione
Ai sensi dell'art. 4 comma 1 del D.M. 329/99, I'ASL di residenza dell'assistito riconosce il diritto all'esenzione dalla partecipazione al costo, sulla base della seguente documentazione:
certificazione rilasciata da specialisti di struttura pubblica o dagli istituti ed enti di cui all'art. 4, comma 12, del decreto legislativo 502/92 o da istituzioni sanitarie pubbliche di paesi appartenenti all'Unione Europea; cartella clinica rilasciata dalle strutture di cui al punto precedente; verbale di invalidità contenente la diagnosi, rilasciato dalla Commissione di invalidità della Azienda ASL., corredato da eventuale documentazione sanitaria; cartella clinica rilasciata dalle Case dì Cura private provvisoriamente accreditate, previa valutazione del medico del Distretto.
Tube le certificazioni devono comunque riportare la diagnosi.

2) Rilascio dell'attestato (art 4 comma 2)
Previa verifica della documentazione presentata, l'attestato di esenzione viene rilasciato dall'Azienda ASL di residenza del cittadino che ne abbia diritto, in quanto affetto da una o più patologie previste dal "Regolamento".

L'attestato deve recare;
L'indicazione in forma codificata di tutte le condizioni o malattie per le quali è riconosciuto il diritto all'esenzione (i codici da utilizzare sono quelli previsti per ciascuna malattia all'Allegato 1, prima parte, al "Regolamento"); l'eventuale limite temporale di validità; gli eventuali ulteriori dati ritenuti utili dall'Azienda.
Si trasmette facsimile di attestato (allegato 3) per una omogenea certificazione sul territorio regionale.
Le prestazioni correlate a ciascuna malattia e condizione invalidante che danno diritto all'esenzione, sono state individuate con riferimento al Nomenclatore delle prestazioni ambulatoriali di cui al D.M. 22.6.96 e relativi atti di recepimento da parte regionale (D.G.R. n. 105-20622 del 30.6.97 e successive modificazioni ed integrazioni).

3) Validità dell'attestato (art. 4, comma 3)
Il regolamento non prevede limiti temporali di scadenza dell'attestato di esenzione ad eccezione che per la condizione 040 per la quale l'esenzione è limitata ai primi tre anni di vita.
Si ritiene comunque di dover fare una distinzione tra:
patologie e condizioni per le quali non è prevedibile risoluzione (allegato 1 alla presente circolare), per le quali le attestazioni possono avere validità temporale illimitata; le restanti patologie e condizioni esenti (allegato 2 alla presente circolare), per le quali dovrà essere prevista una validità massima di due anni in attesa che vengano emanate in merito specifiche linee guida dei Ministero della Sanità. Per tali patologie le eventuali possibilità di rilasciare attestazioni con durata illimitata è da valutarsi in relazione a criteri clinici riguardanti:
a) specifica patologia esentante;
b) particolare forma clinica;
c) rispondenza alla terapia.

4) Patologie già esenti ai sensi del D.M. 1.2.91, incluse nel "Regolamento" (art. 7, comma 2)
Il "Regolamento" prevede che entro 120 giorni dalla sua entrata in vigore, le Aziende ASL sottopongano a verifica le attestazioni di esenzione già rilasciate ai sensi del D.M. 1.2.91 e comunichino agli interessati la conferma del diritto all'esenzione, la sua cessazione o l'esigenza di ulteriori accertamenti:
Pertanto, rispetto ai soggetti già esenti per patologia si possono verificare le seguenti situazioni:
a) conferma automatica: applicabile alle esenzioni rilasciate per patologie e condizioni confermate nel "Regolamento" con definizione tale da consentire l'individuazione univoca della nuova condizione di esenzione e l'attribuzione del nuovo codice di esenzione;
b) conferma transitoria: si applica alle esenzioni per patologie previste dall'art. 7, comma 4 del "Regolamento", che non necessitano di alcuna verifica della certificazione agli atti né di ulteriori accertamenti, fino all'entrata in vigore del regolamento sulle malattie rare.
c) conferma o cessazione dopo valutazione: si applica alle esenzioni rilasciate per patologie e condizioni che richiedano una valutazione della certificazione già in possesso dell'Azienda e, soltanto qualora questa non sia sufficiente, la prestazione di ulteriore certificazione da parte del cittadino.
Per certificazioni in possesso dell'Azienda si intende sia la documentazione sanitaria agli atti degli uffici addetti al rilascio degli attestati di esenzione sia quella che può essere acquisita dagli altri presidi e uffici dell'A.S.L, come per esempio cartelle cliniche, SDO, verbali delle Commissioni invalidi, schede di segnalazione registro ASL, documentazione agli atti negli uffici che erogano l'assistenza integrativa, ecc.; conferma automatica
Qualora trattasi di patologia soggetta a conferma automatica nessuna incombenza deve essere posta a carico del cittadino, in quanto è da considerarsi sufficiente, al riguardo, la documentazione già in possesso degli uffici dell'ASL.
L'attestato di esenzione, riportante la/e patologia/e o condizione/i invalidante/i, il relativo codice identificativo dovrà essere compilato dagli uffici preposti all'Azienda ASL ed inviato direttamente all'indirizzo del cittadino, con la precisione che lo stesso sostituisce a tutti gli effetti quello già in suo possesso. Contestualmente, dovrà essere aggiornata l'anagrafe degli esenti.

Si rende necessario quindi che le ASL si attivino immediatamente per, l'individuazione dei soggetti per i quali la conferma del diritto, in quanto automatica, deve avvenire d'ufficio. Conferma transitoria
La conferma transitoria ai sensi dell'art. 7, comma 4, riguarda i soggetti affetti da angioedema ereditario, dermatomiosite, pemfigo e pemfigoidi, anemie congenite, fenilchetonuria ed errori congeniti dei metabolismo, miopatie congenite, malattia di Hansen, sindrome dì Turner, spasticità da cerebropatia e retinite pigmentosa, in questi casi l'Azienda comunica la conferma dell'esenzione per le prestazioni previste dal D.M. 1.2.91, inviando il relativo attestato dal quale risulti la validità fino all'entrata in vigore del regolamento delle malattie rare.
Conferma o cessazione dopo valutazione
Nel caso di patologie o condizioni invalidanti, da confermarsi solo previa verifica o acquisizione di ulteriore documentazione si rende necessario che da parte degli uffici dell'ASL si provveda innanzitutto alla verifica delle certificazioni agli atti della medesima; e, qualora si riscontrasse l'esigenza di ulteriori verifiche, ad invitare il cittadino a produrre certificazione aggiornata, rilasciata da soggetti indicati al punto 1), entro un congruo termine indicato dagli uffici.

Per congruità del termine deve intendersi un perioda temporale che comunque permetta il rispetto delle scadenze previste dal "Regolamento".
Nel periodo necessaria per l'espletamento delle verifiche finalizzate alla conferma/diniego del diritto e comunque, fino e non oltre 60 giorni successivi alla comunicazione-richiesta di accertamenti dell'ASL, il cittadino continuerà a beneficiare dell'esenzione nei modi previsti dalla precedente normativa.
A conclusione delle verifiche e dei nuovi accertamenti richiesti, si provvederà a rilasciare l'attestato di esenzione nei termini e modi sopra descritti, ovvero a comunicare agli interessati, la cessazione del diritto all'esenzione, disponendo contemporaneamente la invalidazione del precedente attestato di esenzione. Cessazione di efficacia delle attestazioni di esenzioni riferite a malattie non incluse nell'Allegato 1 (art. 7. comma 3), La cessazione del diritto all'esenzione si verifica in tutti i casi in cui la patologia o condizione per la quale era stata rilasciata l'esenzione non è inclusa nel "Regolamento".
Pertanto le attestazioni di esenzione già rilasciate ai sensi del D.M. 1.2.91, riferite a malattie e condizioni non incluse nell'Allegato 1 al "Regolamento", cessano di avere efficacia a decorrere dalla data di comunicazione che I'ASL è tenuta a fare al cittadino e comunque non oltre 120 giorni dall'entrata in vigore del "Regolamento" stesso. Fino a tale data, le attestazioni danno diritto a fruire delle prestazioni previste dalla precedente normativa (D.M. 1.2.91).

5) Nuove esenzioni
Tra le nuove esenzioni, la condizione 049 "soggetti affetti da pluripatologie che abbiano determinato grave e ed irreversibile compromissione di più organi e apparati e riduzione della autonomia personale correlata all'età, risultante dall'applicazione di convalidate scale di valutazione delle capacità funzionali" richiede una particolare attenzione per alcuni aspetti problematici concernenti il riconoscimento del diritto alla relativa esenzione.
La previsione di tale condizione di esenzione è infatti finalizzata alla tutela di soggetti affetti da più patologie, anche diverse da quelle esentate dal "Regolamento" che, comunque, abbiano determinato grave ed irreversibile compromissione di più organi ed apparati e contestuale riduzione della autonomia personale correlata all'età, caratterizzate da un elevato onere assistenziale.
Considerata pertanto la pecularietà della condizione "049" , sarà cura dello scrivente Assessorato fornire quanto prima indicazioni per una applicazione omogenea sul territorio regionale.
6) Riconoscimento del diritto per i nuovi esenti (art. 4)

Per i nuovi esenti la procedura di cui ai punti 1) e 2), trova applicazione dalla data di entrata in vigore del "Regolamento" (10.10.1999).

7) Comunicazione (art. 7, comma 1)
La comunicazione riveste particolare importanza nella prima applicazione del "Regolamento", sia per la doverosa informazione nei confronti dei cittadini, sta per il coinvolgimento dei diversi attori dei sistema, sia per gli aspetti concernenti l'organizzazione degli accessi alle strutture sanitarie. A tal fine si rende necessario che le A.S.L. attivino specifici incontri di informazione e formazione con i propri operatori coinvolti nell'applicazione del "Regolamento".

In particolare:
Informazioni ai medici specialisti
L'ASL è tenuta ad informare i medici specialisti operanti presso le strutture ospedaliere ed ambulatoriali, autorizzati al rilascio delle certificazioni valide per le esenzioni, che le suddette certificazioni dovranno essere predisposte utilizzando obbligatoriamente l'esatta denominazione della specifica condizione o malattia secondo la classificazione ICD9 CM.

Informazione al personale delle ASL preposto ai rapporti con il pubblico
II personale addetto agli uffici di rilascio delle esenzioni nonché gli operatori degli URP dovranno essere adeguatamente formati per lo svolgimento corretto delle attività necessarie per l'attuazione del regolamento e per la necessaria azione di informazione degli utenti interessati.

Informazione al medici di medicina generale (MMG) ed ai pediatri di libera scelta (PLS): II "Regolamento" demanda alle ASL il compito di provvedere a comunicare ai medici di medicina generale ed ai pediatri di libera scelta i contenuti del "Regolamento" stesso e le specifiche modalità dl applicazione. In proposito si invitano le ASL ad organizzare incontri con i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta, cui è affidata la responsabilità complessiva della tutela dei propri assistiti (art. 31, comma 1 del DPR 484/96), alla scopo di definire forme di collaborazione volte ad una corretta informazione ai cittadini sul nuovo sistema di esenzione. Si ritiene infatti che i MMG/PLS, in relazione al ruolo loro demandato siano in grado di attivare, a livello locale, adeguate forme di coinvolgimento tali da facilitare il processo di verifica delle esenzioni già rilasciate attenuando in tal modo, per quanto possibile, disagi a carico dei cittadini aventi diritto.

Comunicazione ai cittadini esenti:
Richiamando quanto già evidenziato nei punti precedenti, la comunicazione nei confronti dei soggetti già esenti si differenzia in relazione alla procedura di revisione.

Pertanto:
ai cittadini già esenti per i quali è possibile la conferma automatica, l'ASL, nell'inviare la nuova attestazione, deve comunicare la conferma del diritto all'esenzione, la definizione della/e patologia/e per cui è riconosciuto il diritto, le prestazioni fruibili in esenzione; ai cittadini già esenti per i quali è possibile la conferma transitoria, I'ASL deve comunicare la conferma dell'esenzione e delle relative prestazioni ai sensi del DM 1.2.1991, specificando che il carattere di transitorietà è motivato dall'imminente entrata in vigore del "Regolamento delle Malattie rare", che garantirà una più ampia e migliore tutela per la specifica patologia; contestualmente deve essere inviato il nuovo attestato di esenzione; nei confronti dei cittadini per i quali la conferma del diritto all'esenzione è subordinata alla valutazione di ulteriore certificazione, l'ASL, qualora gli ulteriori elementi di valutazione siano rinvenibili nella documentazione agli atti, deve procedere nei modi e termini sopra indicati per la conferma automatica.
Qualora, invece, sussista l'esigenza di ulteriore certificazione, l'ASL provvederà a richiederla formalmente con la precisazione che la possibilità dì fruire delle prestazioni in esenzione, in mancanza dell'ulteriore certificazione richiesta, cesserà scaduti 60 giorni dal ricevimento della comunicazione. Al fine di facilitare il compito del cittadino, è opportuno suggerire che lo stesso valuti insieme al proprio medico dì fiducia se la documentazione della quale sia eventualmente già in possesso corrisponde a quanto richiesto; ai cittadini già esenti per i quali non sia confermabile il diritto all'esenzione, l'Azienda deve comunicare la relativa cessazione.

Il cittadino dovrà comunque essere informato che il nuovo attestato di esenzione sostituisce a tutti gli effetti quello già in suo possesso, rilasciato ai sensi della precedente normativa.

8) Anagrafe degli esenti
II riconoscimento delle esenzioni, così come, disciplinate dal "Regolamento", comporta l'istituzione di un'anagrafe aziendale unificata degli esenti, nella quale devono pertanto confluire le eventuali anagrafi degli esenti ove istituite a livello di singoli Distretti.
AI fine di garantire la massima uniformità a livello regionale è in via di predisposizione da parte dello scrivente Assessorato, un programma per la gestione informatizzata dell'anagrafe dei soggetti esenti, che sarà lo strumento indispensabile per favorire il monitoraggio degli stessi sia a livello aziendale che regionale.
Sulla scorta di quanto sopra comunicato si invitano le SS.LL. a informare gli operatori interessati per una corretta e puntuale applicazione delle disposizioni di cui al D.M. 329/99.
Lo scrivente Assessorato assicurerà tutte le azioni di coordinamento ai fini di un corretto avvio del nuovo sistema e quanto prima attiverà iniziative ed incontri con i funzionari delle ASL responsabili dell'attuazione del "Regolamento"; promuoverà inoltre il massimo grado di coesione e di confronto tecnico con i referenti aziendali al fine di ottimizzare le procedure e risolvere eventuali problematiche che possono causare disservizi per i cittadini.

ALLEGATO 1

001	ACROMEGALIA E GIGANTISMO
004	ANEMIE EMOLITICHE EREDITARIE
006	ARTRITE REUMATOIDE
008	CIRROSI EPATICA, CIRROSI BILIARE
009	COLITE ULCEROSA E MALATTIA DI CROHN
010	CONNETTIVITE MISTA
011	DEMENZE
012	DIABETE INSIPIDO
013	DIABETE MELLITO
016	EPATITE CRONICA (ATTIVA)
018	FIBROSI CISTICA
019	GLAUCOMA
020	INFEZIONE DA H.I.V.
021	INSUFFICIENZA CARDIACA (N.Y.H.A. classe III e IV)
022	INSUFFICIENZA CORTICOLSURRENALE CRONICA (MORBO DI ADDISON)
023	INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
024	INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
025	IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE OMOZIGOTE E ETEROZIGOTE TIPO IIa E IIb – IPERCOLESTEROLEMIA PRIMITIVA POLIGENICA - IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE COMBINATA – IPERCOLESTEROLEMIA DI TIPO III
026	LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
029	MALATTIA DI ALZHEIMER
030	MALATTIA DI SIOGREN
031	MALATTIA IPERTENSIVA (II E III STADIO O.M.S.)
033	MALATTIE DA DIFETTI DELLA COAGULAZIONE
036	MORBO DI BUERGER
037	MORBO DI PAGET
038	MORBO DI PARKINSON E ALTRE MALATTIE EXTRA-PIRAMIDALI
039	NANISMO IPOFISARIO
041	NEUROMIELITE OTTICA
042	PANCREATITE CRONICA
043	POLIARTRITE NODOSA
045	PSORIASI (ARTROPATICA PUSTOLOSA GRAVE ERI-TRODERMICA)
046	SCLEROSI MULTIPLA
047	SCLEROSI SISTEMICA (PROGRESSIVA)
049	SOGGETTI AFFETTI DA PLURIPATOLOGIE CHE ABBIAMO DETERMINATO GRAVE ED IRREVERSIBILE COMPROMISSIONE DI PIU’ ORGANI E/O APPARATI E RIDUZIONE DELL’AUTONOMIA PERSONALE CORRELATA ALL’ETA’ RISULTANTE DALL’APPLICAZIONE DI CONVALIDATE SCALE DI VALUTAZIONE DELLE CAPACITA’ FUNZIONALI
050	SOGGETTI IN ATTESA DI TRAPIANTO (RENE, CUORE, POLMONE, FEGATO, PANCREAS, CORNEA, MIDOLLO)
051	SOGGETTI NATI CON CONDIZIONI DI GRAVI DEFICIT FISICI, SENSORIALI E NEUROPSICHICI
052	SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO (RENE, CUORE, POLMONE, FEGATO, PANCREAS, MIDOLLO)
053	SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI CORNEA
054	SPONDILITE ANCHILOSANTE

ALLEGATO 2

002	AFFEZIONI DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
003	ANEMIA EMOLITICA ACQUISITA DA AUTOIMMUNIZZAZIONE
005	ANORESSIA NERVOSA, BULIMIA
007	ASMA
014	DIPENDENZA DA SOSTANZE STUPEFACENTI, PSICOTROPE E DA ALCOOL
015	DISTURBI INTERESSANTI IL SISTEMA IMMUNITARIO: IMMUNODEFICIENZE CONGENITE ED ACQUISITE DETERMINANTI GRAVI DIFETTI DELLE DIFESE IMMUNITARIE CON INFEZIONI RECIDIVANTI (escluso: INFEZIONE H.I.V.)
017	EPILESSIA
026	IPERPARATIROIDISMO, IPOPARATIROIDISMO
027	IPOTIROIDISMO CONGENITO, IPOTIROIDISMO ACQUISITO (GRAVE)
032	MALATTIA O SINDROME DI CUSHING
034	MIASTENIA GRAVE
035	MORBO DI BASEDOW, ALTRE FORME DI IPERTIROIDISMO
040	NEONATI PREMATURI, IMMATURI, A TERMINE CON RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE
044	PSICOSI
048	SOGGETTI AFFETTI DA PATOLOGIE NEOPLASTICHE MALIGNE
055	TUBERCOLOSI ATTIVA BACILLIFERA

Allegato 3