IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA

Visto l'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, che demanda al Governo la predisposizione e l'adozione del Piano sanitario nazionale, sentite le commissioni parlamentari permanenti competenti per materia, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome;

Vista la preliminare deliberazione adottata dal Consiglio dei Ministri nella riunione del 29 luglio 1993;

Tenuti presenti i pareri delle commissioni parlamentari della Camera dei deputati e del Senato della Repubblica anche per la parte riguardante il finanziamento dei livelli uniformi di assistenza;

Preso atto dell'intesa intervenuta nell'ambito della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano nella seduta del 25 novembre 1993;

Vista la deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione dell'11 febbraio 1994;

Sulla proposta del Ministro della sanità, di concerto con i Ministri per la funzione pubblica, del tesoro e del bilancio e della programmazione economica;

Emana il Seguente Decreto:

E' approvato il Piano sanitario nazionale 1994-1996 nel testo risultante dall'atto di intesa tra Stato e Conferenza permanente, di cui all'allegato.

Ministero della Sanità - Servizio Centrale della Programmazione sanitaria

Piano Sanitario Nazionale 1994-1996

Articolo 1
La Programmazione Sanitaria

Le prime disposizioni in ordine alla adozione del Piano sanitario nazionale sono state dettate ormai 15 anni fa dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833; ciò nonostante, da allora nessun documento di piano ha superato il complesso iter previsto per la sua approvazione. Le cause possono essere individuate in una pluralità di fattori, riferibili sia alla complessità intrinseca della materia (con la aggravante che ogni intervento in materia sanitaria tocca una delle sfere di maggiore sensibilità personale e sociale), sia all'ingombro rappresentato dalla scarsità di risorse economiche a fronte di una domanda di prestazioni in continua espansione (con le inevitabili conflittualità tra i diversi soggetti istituzionali deputati al governo del sistema sanitario). Con ripetute disposizioni emanate nel corso degli anni, il legislatore ha riproposto linee guida per la stesura di norme di pianificazione sanitaria; ogni volta, però, i documenti prodotti non hanno superato le prime fasi del procedimento.

Le uniche norme di pianificazione sanitaria sin qui emanate, contenute nella legge 23 ottobre 1985, n. 595 e nella più recente legge 30 dicembre 1991, n. 412, riguardano solo l'organizzazione della rete ospedaliera: previsioni ancora oggi attuali, ma non del tutto attuate, in particolare per quanto riguarda la parte di carattere precettivo relativa alla riconversione delle strutture per acuti sottodimensionate o sottoutilizzate, da adibire a funzioni riabilitative o di lungodegenza.

Le disposizioni emanate con la legge 23 ottobre 1992, n. 421 ed i provvedimenti delegati, nel dettare una nuova normativa sui contenuti del Piano sanitario nazionale, hanno modificato anche il rapporto tra le diverse componenti istituzionali, in particolare tra lo Stato e le Regioni, favorendo il superamento di molte delle passate difficoltà.

Il Piano sanitario nazionale 1994-96 è caratterizzato, quindi, da una logica di trasformazione, sia in generale, per le modificazioni epocali che stanno vivendo i sistemi sanitari in tutto il mondo, sia, in particolare, per la trasformazione legislativa ed organizzativa in corso di attuazione nell'ambito del Servizio sanitario nazionale italiano. Il governo della transizione richiede flessibilità, accompagnata da una ricerca continua degli obiettivi che si collocano nel tempo e che devono essere raggiunti attraverso le alleanze sociali più ampie possibile. Un sistema sanitario davvero pluralistico, che veda coinvolti soggetti diversi al fine di costruire una rete di supporto ai più deboli, deve essere in continua evoluzione, in una dinamica di sperimentazioni e di verifica dei risultati, di coinvolgimenti di soggetti sociali, di risposte sempre più adeguate ai bisogni di chi soffre.

Il piano sanitario nazionale 1994-96 deve quindi essere letto nella prospettiva di una civiltà della trasformazione, nella quale le certezze sono rappresentate solo dal metodo, che è soprattutto rispetto della persona e tensione verso il raggiungimento del massimo livello di compatibilità tra una domanda crescente - ma più matura - ed un'offerta che diviene sempre più razionale. La struttura legislativa e regolamentare su cui poggia il sistema deve quindi essere collocata nella prospettiva di valorizzare al massimo l'autonomia di tutti i livelli decisionali, nel tentativo di creare la solidarietà che caratterizza i sistemi maturi, flessibili e mirati al raggiungimento di specifici obiettivi.

L'ambito normativo entro il quale si colloca il Piano sanitario nazionale è definito dal Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, il quale detta un modello organico di programmazione sanitaria caratterizzato dai seguenti elementi:

a) riferimento dell'attività programmatoria agli obiettivi di tutela della salute, individuati a livello internazionale

b) esplicazione dei vincoli, costituiti dagli obiettivi della programmazione socio-economica nazionale e dalla entità del finanziamento assicurato al Servizio sanitario nazionale;

c) definizione precisa delle competenze centrali e regionali in materia di programmazione sanitaria, mediante l'attribuzione alla programmazione di livello centrale della specificazione degli obiettivi e dei livelli uniformi di assistenza e l'attribuzione alle Regioni di tutte le competenze in materia organizzatoria e gestionale.

Il nuovo modello richiede la rapida e non invadente definizione di un quadro programmatorio centrale entro il quale trovino collocazione non più formulazioni standard di dimensionamento della offerta sradicate dalle peculiarità e contingenze specifiche dei singoli ambiti regionali, ma l'indicazione di "obiettivi di civiltà" da perseguire in tutto il Paese, accompagnata dalla strumentazione necessaria per verificare il grado di avanzamento, misurato nel tempo, raggiungibile con l'impiego di determinati livelli di risorse.

Siffatta impostazione obbliga a guardare oltre il limite triennale di validità del Piano, per cogliere quale sarà da qui al 2000 l'evoluzione della società italiana, il suo trend demografico ed il livello di domanda prevedibile per il maggiore peso delle fasce di età più elevate. Questa appare qualitativamente diversa da quella espressa dalle fasce di popolazione giovanile e adulta (entrambe in forte diminuzione relativa rispetto agli anziani) e si esprime in necessità di trattamento di patologie acute percentualmente minori, contro una espansione delle prestazioni socio-sanitarie collegate a patologie croniche.

Le competenze programmatorie attribuite allo Stato, che si estrinsecano nel Piano sanitario nazionale, sono orientate a definire:

a) gli obiettivi strategici del Servizio sanitario nazionale, il cui perseguimento garantisce, da un lato, la coerenza tra le linee di indirizzo della programmazione sanitaria nazionale e gli orientamenti programmatori internazionali e, dall'altro, la capacità di rispondere alle modificazioni del quadro epidemiologico;

b) i livelli uniformi di assistenza sanitaria, che rappresentano il contenuto ordinario delle attività esercitate dal Servizio sanitario nazionale, in quanto esplicitano l'insieme delle prestazioni alle quali il Servizio stesso garantisce uguali opportunità di accesso per i cittadini;

c) un sistema di verifica del conseguimento degli obiettivi definiti e della congruità delle risorse consumate rispetto alle attività erogate.

Ciò richiede la disponibilità di un sistema informativo sanitario, che renda possibile la comunicazione fra i diversi livelli di responsabilità del S.S.N. In tale ambito, assume una specifica caratterizzazione l'Agenzia per i servizi sanitari regionali prevista dal provvedimento di riordinamento del Ministero della Sanità, quale strumento di supporto per l'attività delle Regioni, nonché di diffusione e, conseguentemente, di armonizzazione delle metodologie di verifica e di controllo delle attività svolte.

La ridefinizione del ruolo del livello centrale in termini di disegno complessivo del quadro programmatico e di individuazione degli strumenti per la verifica, comporta il riconoscimento del ruolo delle Regioni, titolari delle competenze relative alla organizzazione dei servizi sanitari, alla allocazione delle risorse ed alla attuazione dei controlli.

Le Regioni, conseguentemente, definiscono:

a) i modelli organizzativi dei servizi sanitari, tenendo conto della specifica tipologia della domanda presente nel territorio e delle modalità per migliorare l'accessibilità ai servizi da parte dei cittadini;

b) i criteri per la distribuzione delle risorse tra le singole aziende, tenendo conto delle priorità definite in sede di programmazione sanitaria nazionale e regionale, delle necessità di riequilibrio territoriale, nonché della esigenza di tendere al miglioramento dei livelli di efficienza gestionale delle aziende stesse e del sistema nel suo complesso;

le modalità per l'attuazione dei controlli sui livelli di efficacia e di efficienza conseguiti dalle singole aziende e dall'intero sistema regionale.

La chiara definizione delle competenze relative ai diversi livelli di governo del Servizio Sanitario Nazionale tiene anche conto dei nuovi scenari entro cui si realizza l'attività programmatoria.

Il progresso tecnologico e la mutevolezza dei costumi inducono, anche in periodi di tempo relativamente brevi, trasformazioni dei sistemi, e delle pratiche ad essi connesse, che devono essere tenuti in conto nell'ambito di qualsiasi programmazione. Il riconoscimento che un sistema sanitario vitale è in continuo progresso costituisce anche la base politica sulla quale fondare i rapporti tra i diversi livelli istituzionali, le varie componenti responsabili del servizio ed in particolare i rapporti tra gli utenti e gli operatori.

Il pluralismo deve costituire una delle strutture fondanti del sistema stesso, che vede la dinamica di ruoli diversi in un sistema dalle responsabilità e dai compiti fortemente differenziati. Il pluralismo comporta un elevato grado di responsabilità. Il riconoscere una responsabilità diffusa di gestione del S.S.N. risponde quindi non solo a criteri "umani", ma anche ad una logica di maggiore efficienza nel sistema stesso. In questa prospettiva si colloca anche il riconoscimento del ruolo della regione come momento fondante della programmazione dei servizi sanitari.

La valorizzazione dei poteri intermedi porta alla definizione dell'aziendalizzazione come strumento fondamentale per gestire le strutture sanitarie a livello territoriale.

La responsabilizzazione dei cittadini nei confronti dei benefici e dei costi che i sistemi sanitari comportano richiede che la diffusione delle conoscenze relative alla promozione di stili di vita sani, alla efficacia dei trattamenti sanitari ed all'adeguato consumo delle risorse, sia realizzata attraverso un processo sistematico e permanente di educazione alla salute.

Il Piano sanitario nazionale si muove, quindi, in una logica che vede, da una parte, la formulazione di obiettivi generali e irrinunciabili di promozione della salute della popolazione, validi per tutto il territorio nazionale e, dall'altra, la adozione di metodologie di gestione finalizzate all'ottimizzazione del sistema, adattate alle specificità delle situazioni regionali.

Un piano triennale non può prevedere il raggiungimento di una situazione a regime: le trasformazioni socio-demografiche, da una parte, e quelle legislative, dall'altra, impongono una transizione così accentuata che non può esaurirsi nello spazio di un triennio. Più in generale, è necessario rendere permanente e sistematico il processo di riordinamento in atto, non nei fondamentali aspetti istituzionali, ma sotto l'aspetto della flessibilità organizzativa ed operativa delle strutture sanitarie. Ciò, al fine di far fronte alla evoluzione dei quadri patologici, ai nuovi bisogni e alle diverse richieste di salute dei cittadini, mantenendo tuttavia costante, al variare dei tipi di intervento adottati, l'obiettivo irrinunciabile della qualità della vita. La ricerca continua di nuovi obiettivi di salute da raggiungere deve rappresentare lo scopo perseguito ad ogni livello del S.S.N., così che, anche in una condizione generale di risorse limitate e di razionalizzazione della spesa, si possa ottenere una compatibilità tra rispetto dei bisogni - in particolare di quelli più gravi - e rispetto della funzionalità complessiva del sistema.

Articolo 2
Il Modello di Civiltà Sanitaria a cui si Ispira il Piano Sanitario Nazionale
1994-1996

La strategia elaborata dall'Ufficio europeo dell'Organizzazione mondiale della sanità nell'ambito del programma "salute per tutti" è ispirata da sei temi principali:

1. l'equità costituisce il presupposto della salute per tutti: il suo perseguimento implica uguali opportunità di accesso ai servizi sanitari;

2. la promozione della salute e la prevenzione delle malattie costituiscono gli obiettivi strategici della salute per tutti; la promozione di stili di vita positivi, la determinazione di condizioni ambientali favorevoli per la salute, la gestione dei servizi sanitari in modo da erogare un'assistenza di elevata qualità in modo efficiente ne costituiscono le modalità di realizzazione;

3. la partecipazione dei cittadini alla definizione delle priorità sanitarie rappresenta il presupposto necessario per il perseguimento della salute per tutti;

4. diversi settori della società devono collaborare al perseguimento della salute per tutti, poiché sui livelli di salute della popolazione influiscono fattori anche diversi da quelli propriamente sanitari;

5. un sistema sanitario armonico è fondato su un adeguato sviluppo della medicina di base, di facile accessibilità e di elevata qualità;

6. un crescente numero di problemi sanitari trascende i confini nazionali e richiede un elevato livello di cooperazione internazionale.

La possibilità per il nostro Paese di adeguarsi al contesto internazionale e di rispondere agli impegni assunti in tale sede dipende dalla capacità di destinare le risorse disponibili per il funzionamento del Servizio sanitario nazionale al perseguimento di obiettivi esplicitamente definiti e misurabili in termini di miglioramento delle condizioni di salute della popolazione.

2.A. Obiettivi

I nuovi scenari sociali, in cui si collocano la difesa e la promozione della salute, obbligano a ripensare l'orientamento di fondo della politica sanitaria. La prima caratteristica di una prospettiva "contemporanea" è quella di presentarsi come un orizzonte di risorse limitate. Non esiste più il sogno utopistico di uno Stato che si proponga di rispondere a tutti i bisogni di salute dei cittadini; in sanità sarà sempre più pesante la divaricazione tra domanda e offerta, perché la società invecchia ed è sempre più affetta da malattie degenerative. Questi cambiamenti di scenario impongono la dura necessità di fare delle scelte, sia a livello macro sia a livello microeconomico, al fine di riuscire a massimizzare i benefici ottenibili dalle risorse disponibili.

La necessità di ripensare a fondo il profilo stesso di un programma sanitario per il Paese si presenta come una straordinaria opportunità per ridefinire il progetto di civiltà, che è l'obiettivo di una politica della salute. Per anni si è pensato che la promozione della salute richiedesse solo nuovi investimenti in tecnologie, strutture e personale sanitario, nella fiducia di ottenere solo da tale impegno un migliore livello di salute. L'inversione di rotta cui il momento attuale costringe, punta a un miglioramento che si sviluppa sotto il segno della qualità, più che della quantità. La pressione della scarsità delle risorse orienta a immaginare un servizio alla salute che accetti in senso positivo la sfida dell'autolimitazione.

Per questo fine è necessario indicare delle priorità, senza irrigidimenti ideologici, alla ricerca di un consenso il più ampio possibile. La razionalizzazione da introdurre nella progettazione sanitaria può diventare una scuola di democrazia partecipativa.

Le esigenze di equità inducono maggiore attenzione per i soggetti che hanno bisogno di maggior tutela. Tra questi vanno considerate anche le generazioni future, che hanno il diritto a poter disporre delle stesse opportunità di salute e di assistenza senza dover essere onerate dai pesi economici accumulati dalle costose cure della salute che si sono concesse le generazioni precedenti e dall'inquinamento ambientale connesso con uno sviluppo non controllato.

In questa prospettiva si profila un nuovo senso di responsabilità verso la propria salute. Tale responsabilità include una educazione sanitaria in senso ampio, ché dovrebbe tradursi in stili di vita appropriati e far considerare gli effetti pedagogici che discendono dalla stessa.

L'esigenza di una vera educazione alla salute richiama nuove opportunità di scambio tra professionisti sanitari e cittadini, in una prospettiva di responsabilità condivise. La legittima preoccupazione di contenere i costi - che dovrà riguardare soprattutto gli sprechi e le irrazionalità, non potendo il sistema sanitario beneficiare di significative riduzioni dei costi associate al progresso tecnologico, che notoriamente tende piuttosto a farli crescere - pur essendo un problema nuovo e potenzialmente capace di trasformare la pratica della medicina, non costituisce ancora il "cambiamento di paradigma" di cui i sistemi sanitari moderni hanno bisogno. La grande innovazione è data piuttosto dalla partecipazione del paziente al processo decisionale. Un filo diretto lega le strategie di riduzione del costo della salute e l'esigenza che tra operatori della salute e cittadini si instauri una vera comunicazione finalizzata a raggiungere una composizione soddisfacente di interessi divergenti; anche quando a dialogare siano una persona malata e coloro che si prendono cura della sua salute.

In questa prospettiva logica "il più" - nel senso di interventismo terapeutico, di innovazione tecnologica e di investimento economico - non coincide sempre con "il meglio". Anzi, i problemi più acuti dei nostri giorni sembrano provenire più dall'eccesso che dalla carenza (si vedano le situazioni etichettate come "accanimento terapeutico" e le richieste di limiti all'interventismo medico, in nome della volontà soggettiva di conservare la dignità umana anche nella fase terminale della vita). Se "il più" non equivale al meglio, analogamente, "il meno" non corrisponde necessariamente al peggio: molti pazienti riceveranno benefici se la pressione esercitata dal contenimento dei costi limiterà gli interventi non necessari, ridurrà i danni iatrogeni e punterà più sulla qualità della cura, che equivale spesso a un prezzo minore.

Paradossalmente, le richieste più vive di rinnovamento della pratica medica attuale in termini umanistici - dalla medicina palliativa alle cure domiciliari - sono relativamente a minor costo ed a più alta gratificazione del malato. L'attenzione alla qualità delle cure, correlata all'interesse per la qualità della vita, si rivela cosi pagante non solo in termini umanitari, ma anche economici.

Queste considerazioni sono maggiormente significative in uno scenario che vede un allargamento fortissimo delle patologie croniche e invalidanti, particolarmente degli anziani. Nonostante il miglioramento complessivo delle condizioni di salute, che ha portato all'aumento della "durata di vita attesa alla nascita" anche nei gruppi di popolazione di età avanzata, e nonostante il miglioramento complessivo delle condizioni di salute, vi è una quota di vecchi destinata ad una condizione di cronicità sostanzialmente senza possibili e prevedibili rimedi. Il fenomeno della "rettangolarizzazione" della curva di sopravvivenza media, che aveva affascinato demografi e medici, non consente di rilevare una compressione del periodo di vita "in dipendenza", mentre all'aumento della durata di vita corrisponde un aumento proporzionale e forse superiore del numero di anziani non autosufficienti.

Si registra, inoltre, una tendenza naturale del malato cronico a perdere l'autosufficienza. Nel futuro giocheranno un ruolo particolarmente incisivo le demenze, le malattie cardiorespiratorie croniche, le malattie cerebrovascolari ed in genere le malattie degenerative (neurologiche, osteoarticolari, degli organi di senso) e - sebbene meno incisive dal punto di vista quantitativo - le malattie croniche del giovane e dell'adulto, in particolare le malattie psichiatriche che non rispondono ai trattamenti terapeutici, le lesioni cerebrali irreversibili, le malattie neuromuscolari croniche. Il problema centrale è quello del finanziamento dei servizi all'ammalato cronico. La risposta a questo interrogativo è ancora molto difficile: appare, però, irresponsabile non porsi il problema e lasciarlo crescere senza ipotizzare prospettive di soluzione. Vi è il rischio concreto che l'età cronologica costituisca il solo, arbitrario criterio per limitare l'assistenza sanitaria.

In questa prospettiva è veramente una scelta di civiltà ipotizzare un sistema di integrazione socio-sanitaria che permetta di dare risposte qualificate a costi relativamente contenuti, coinvolgendo nei progetti assistenziali diverse componenti della rete formale ed informale che si stende attorno all'ammalato cronico. Anche se non è compito di un sistema sanitario nazionale provvedere alla stimolazione di generosità e competenze diffuse, l'apertura del sistema stesso al contatto e alla dinamica con altre realtà costituisce una testimonianza molto significativa e la premessa per un progresso reale.

Nello scenario complessivamente in modificazione dei sistemi per la difesa della salute si è assistito ad una progressiva trasformazione del ruolo del cittadino. La coincidenza tra gli obiettivi soggettivi dei pazienti e le capacità della medicina si è realizzata in modo armonioso nella storia recente, durante lo sviluppo che la sanità ha conosciuto negli anni '40 e '50, quando le malattie paradigmatiche erano le affezioni infettive. L'azione medica si trovava circoscritta entro parametri ben definiti: le conoscenze cliniche, la volontà del paziente di ricevere il trattamento e l'intervento appropriato (che si può definire, seppur relativamente, di basso costo e di alta efficacia). Lo scenario recente vede invece come predominanti le malattie cardiovascolari, il cancro, le affezioni degenerative e croniche; rispetto alle quali i parametri tradizionali sono rimessi in discussione e la precaria armonia è compromessa: non esiste un consenso sugli interventi medici migliori; non è più evidente che il paziente voglia ricevere ogni trattamento possibile, e forse neppure il trattamento standard; l'equazione tra costi ed efficacia dei trattamenti è sbilanciata a favore dei primi.

La civiltà sanitaria di un paese si misura anche dalla capacità di comprendere questi dilemmi e queste incertezze; il superamento della medicina trionfante - falsamente risolutiva del dolore umano - costituisce un grande progresso, purché i sistemi sanitari sappiano cogliere il contenuto di sfida che può derivare da un cambiamento che comporta meno certezze o leggi indiscutibili, mentre richiede maggiore partecipazione, attenzione alle modalità operative e alle debolezze non rimediabili degli assistiti. In quest'ottica di attenzione ai bisogni nascosti, gli indicatori di civiltà suggeriscono un'attenzione particolare agli aspetti preventivi e riabilitativi, che rappresentano due momenti di particolare protezione verso le fragilità umane. Nel prossimo triennio le Regioni dovranno provvedere, nel rispetto delle singole peculiarità geografiche, storiche ed organizzative, alla strutturazione di moderni servizi di prevenzione e di riabilitazione, superando una visione purtroppo inveterata che tende a considerarle marginali.

La presenza di una ricerca scientifica veramente avanzata rappresenta il punto d'appoggio di un sistema sanitario che voglia dirsi moderno, perché costituisce il modo più efficace per garantire il nuovo senza rotture e senza salti.

Il P.S.N. per il triennio 1994-96 non si pone quindi nell'ottica di costruire per le persone uno stato di salute come definito dall'O.M.S. (condizioni di benessere fisico, psicologico, relazionale), che appartiene più all'area della felicità umana che non a quella della salute. Resta il grande tema del dolore fisico, centrale rispetto a qualsiasi intervento, i cui confini tendono ad essere molto incerti rispetto alle varie attività dell'uomo. In questa logica il modello di civiltà sanitaria di un paese si può misurare rispetto ad eventi specifici e concreti, come sono alcuni indicatori di morbosità e di mortalità. Si tratta di punti di arrivo rigidi, non discutibili, attorno ai quali le varie realtà locali possono costruire un sistema secondo scelte e motivazioni differenziate, in grado però di raggiungere risultati precisi.

Uno tra gli obiettivi più importanti che si è posta l'organizzazione Mondiale della Sanità per l'Europa riguarda l'aumento della vita attesa. L'Italia da questo punto di vista è collocata in una posizione molto favorevole, sia per quanto riguarda la speranza di vita alla nascita sia per quella in età avanzata (75 anni ed oltre); è però importante associare al concetto di speranza di vita quello di speranza di vita attiva, indicatore più fedele dello stato di salute della popolazione. Da questo punto di vista il fenomeno mondiale dell'espansione della morbilità ha portato anche in Italia ad un allargamento del numero delle persone non autosufficienti in età avanzata. Costituisce indicatore di civiltà il riuscire a ridurre la percentuale di persone dipendenti e la fascia tra questi di coloro che non sono in grado di restare nel proprio domicilio. A questo proposito, il progetto obiettivo anziani indica le modalità concrete attraverso le quali organizzare l'assistenza alla persona che invecchia.

Un altro indicatore di civiltà sanitaria, all'estremità opposta della scala della vita, è rappresentato dalla riduzione della mortalità infantile: per l'O.M.S. entro il 2000 i casi in Europa dovrebbero scendere a meno di 20 ogni mille nati vivi. Pur trovandoci, nel complesso, al disotto di questo valore, in Italia vi è ancora una fortissima variabilità fra le Regioni, con tassi di mortalità molto elevati soprattutto nelle aree del sud e con un'organizzazione dell'assistenza al parto e al periodo post-parto per molti aspetti deficitaria. Il progetto obiettivo tutela materno-infantile risponde ad alcune di queste esigenze, ponendosi soprattutto l'obiettivo di uniformare la qualità e la quantità dei servizi prestati nei primi giorni di vita.

Dal punto di vista di alcune patologie importanti, l'O.M.S. indica che entro il 2000 nella regione europea la mortalità per cancro in soggetti sotto i 65 anni dovrebbe essere ridotta almeno del 15%, mentre dal 1970 il tasso di mortalità per tumori maligni nel periodo fino a 65 anni è andato aumentando. Nell'ambito dei diversi tumori di specifici sistemi ed apparati, si dovrebbe raggiungere, attraverso interventi di prevenzione, diagnosi precoce e terapia, entro la fine del primo decennio del prossimo secolo, una riduzione simile a quella indicata dall'O.M.S. Sempre secondo l'O.M.S./Europa, anche la mortalità per malattia dell'apparato circolatorio nelle persone fino a 65 anni dovrebbe diminuire del 15% entro il 2000. Da questo punto di vista in Italia vi è stata una forte riduzione del fenomeno negli anni '70 e '80, anche se un più attento controllo dei fattori di rischio potrebbe portare ad ulteriori risultati positivi.

2.B. Individuazione dei bisogni di salute e della domanda di prestazioni sanitarie

Negli anni recenti in Italia l'organizzazione dei servizi si è fondamentalmente basata sulle scelte operate da chi governava l'offerta, ritenendo di essere in grado di interpretare autonomamente la domanda. E' ben noto, d'altra parte, quanto sia complesso nella moderna struttura dei comportamenti individuali e collettivi identificare i bisogni reali, mettendo in luce anche quelli inespressi e sapendo cogliere tra i molti quelli realmente legati alle dinamiche di salute.

In questo scenario si è assistito ad un inseguimento irrazionale tra offerta e domanda, determinato da spinte non controllate, che alla fine hanno provocato un aumento dei costi complessivi del sistema sanitario. Partendo da questa realtà, si ritiene opportuno indicare alle Regioni l'esigenza di istituire, nel corso del triennio 1994-96, gli osservatori epidemiologici regionali. Questi dovranno costruire, per ogni area e per ogni settore della popolazione, quadri completi del bisogno sanitario, al fine di offrire un punto di partenza sul quale fondare le scelte per l'impiego delle risorse disponibili. Gli Osservatori epidemiologici regionali avranno anche il compito di valutare nel tempo l'efficacia degli interventi, costruendo modelli complessi per interpretare l'impatto di scelte specifiche sull'evoluzione di diversi fattori demografici e socio-economici. L'organizzazione degli osservatori dovrà rispondere a precise caratteristiche tecnologiche, in collegamento dinamico con l'Agenzia per i servizi sanitari regionali presso il Ministero della sanità, sia per lo scambio di dati, sia per le possibili azioni di supporto tecnico.

Le obiettive difficoltà di disporre, nel breve periodo, di una adeguata conoscenza dei bisogni sanitari della popolazione non devono, tuttavia, costituire un alibi alla mancata adozione di quegli interventi che è già possibile adottare, allo scopo di migliorare le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie:

1. la semplificazione delle procedure di accesso ai servizi sanitari;
2. il miglioramento delle tipologie e dei tempi di risposta delle strutture sanitarie.

Per il primo punto soccorre, anche in via analogica, il riferimento alle disposizioni ex legge 7 agosto 1990, n. 241, con la finalità di rivedere la impostazione dei servizi amministrativi a contatto con il pubblico, migliorare il sistema di informazione ai cittadini, qualificare sempre di più la professionalità degli operatori a contatto con il paziente.

Riguardo al secondo punto, garantire a tutti i cittadini uguali opportunità di accesso alle attività ed alle prestazioni sanitarie rappresenta un obiettivo strategico per il Servizio sanitario nazionale, coerente con il dettato costituzionale, relativo alla tutela della salute quale diritto fondamentale del cittadino. La definizione dei livelli uniformi di assistenza, in quanto individuazione dell'insieme di attività e di prestazioni che il Servizio sanitario nazionale si impegna ad erogare a fronte di corrispondenti condizioni di bisogno, rappresenta una sostanziale garanzia in tale senso.

Per migliorare le condizioni di accesso alle prestazioni sanitarie è, tuttavia, necessario intervenire anche attraverso:

a) la riduzione degli squilibri territoriali nella dotazione di servizi sanitari, che determinano il sottodimensionamento dell'offerta in alcune aree del Paese;

b) l'incremento dell'efficienza operativa dei servizi per migliorarne la capacità produttiva;

c)l'orientamento della domanda di prestazioni sulla base dell'adeguatezza della risposta nei riguardi del bisogno da soddisfare.

Gli obiettivi che possono essere conseguiti nell'arco del triennio di validità del Piano sanitario nazionale sono i seguenti:

1. forte riduzione della mobilità ospedaliera interregionale relativamente alle attività erogate dalle divisioni ospedaliere delle "discipline di base", come individuate ai sensi del D.M. 13 settembre 1988.

Le Regioni dovranno porre in atto sistemi idonei ad individuare le sedi e le dimensioni della mobilità interregionale, analizzando le caratteristiche della offerta di servizi in termini di tipologia delle prestazioni, facendo anche ricorso ad indicatori che misurino l'accesso ai servizi;

2. riduzione del ricorso alle strutture ospedaliere estere, con particolare riferimento alla mobilità conseguente all'eccessiva entità dei tempi di attesa per l'accesso ad analoghe strutture ospedaliere nel nostro Paese;

3. riduzione dei tempi di attesa per le attività ambulatoriali; a tale riguardo i valori di riferimento proposti devono essere intesi quali linee di tendenza:

a) per le indagini di laboratorio: esecuzione entro quarantotto ore, fatti salvi esami che per ragioni tecniche vengono eseguiti con periodicità programmata e le situazioni di urgenza;

b) per la diagnostica per immagini: salvo urgenze, esecuzione entro cinque giorni;

c) per le visite specialistiche e la diagnostica strumentale: salvo urgenze, esecuzione entro sette giorni;

4. potenziamento delle attività ospedaliere erogate in regime di day-hospital. Questa modalità di erogazione si caratterizza anche per una migliore accettabilità da parte degli utenti, in quanto è compatibile con abitudini di vita meno dipendenti dall'organizzazione ospedaliera.

Con il D.P.R. 20 ottobre 1992 sono già stati forniti appropriati indirizzi per la attivazione di posti di assistenza in regime diurno negli ospedali. L'esigenza di graduare nel tempo tale applicazione può trovare risposta affrontando in modo organico le aree monotematiche, con priorità per quelle individuate in ogni Regione come le più rilevanti. L'obiettivo nel triennio è di trasferire, in ambito regionale, il 10% dei ricoveri ospedalieri in trattamento a ciclo diurno.

5. Assistenza Ospedaliera a Domicilio. In questo campo è utile procedere a delle sperimentazioni, al fine di approdare a modelli organizzativi validati in ambito regionale in modo da consentire, in linea tendenziale, il trasferimento alla ospedalizzazione domiciliare di una quota di ricoveri ospedalieri approssimata al 3%.

2.C. Impiego razionale delle risorse

Un utilizzo inefficiente delle risorse costituisce una diminuzione della possibilità di dare risposta ad una quota del bisogno sanitario tanto più consistente quanto più ampia è l'area di inefficienza. Considerato l'ormai consolidato orientamento a contenere il volume di risorse pubbliche destinate alla assistenza sanitaria, la razionalizzazione della spesa assume rilievo di obiettivo strategico del Servizio sanitario nazionale.

La natura aziendale delle strutture responsabili della produzione ed erogazione dei servizi sanitari ed il nuovo stato giuridico del personale del Servizio sanitario nazionale - cui si accompagna la consapevolezza della necessità di costruire un nuovo modello di relazioni sindacali - rappresentano condizioni ormai acquisite, tali da consentire agli organi delle Unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere di scommettere sul proprio ruolo, disponendo degli stessi poteri e strumenti consentiti alle analoghe figure del settore privato.

Non si dispone di una aggiornata mappa delle aree di diseconomia e di spreco redatta con criteri scientifici; tuttavia, è possibile individuarne con buona approssimazione alcune che frequentemente si riscontrano nell'ambito del Servizio sanitario nazionale:

a) abuso nelle esenzioni dal sistema di compartecipazione alla spesa;
b) tendenziale iperconsumo di farmaci;
c) eccessiva facilità di prescrizione e ripetizione di prestazioni diagnostiche;

d) frequente ricorso improprio al ricovero ospedaliero, per patologie più efficacemente trattabili secondo altre modalità;

e) tendenziale sotto-utilizzo di strutture diagnostiche e di strutture operatorie di alta specializzazione, cui sono associati elevati costi fissi;

f) tendenza ad implementare tecnologie ad alto costo, sia per attività diagnostiche sia per attività terapeutiche, in maniera non sempre appropriata dal punto di vista del rapporto costi-benefici e dello sfruttamento delle economie di scala;

g) sotto-utilizzo delle risorse pubbliche, con conseguentemente oneroso trasferimento delle risposte al settore privato convenzionato;

h) sovrapposizioni non integrate di iniziative sanitarie e socio-assistenziali a disabili e anziani;

i) approvvigionamento di beni e servizi non sempre conforme a criteri di economicità ed efficacia;

l) impiego irrazionale del personale di tutte le professionalità, non opportunamente utilizzato o non collocato nelle aree di effettivo bisogno, come conseguenza di carente programmazione o di anacronistiche rigidità operative.

Appare necessaria, al riguardo, l'individuazione degli interventi correttivi da adottare a livello locale e regionale, con il conseguente monitoraggio della applicazione e dell'efficacia, anche tramite l'analisi di appropriati indicatori. In questa prospettiva, a titolo esemplificativo vengono identificati alcuni criteri per un corretto utilizzo delle attrezzature disponibili all'interno delle strutture ospedaliere:

Attività di emergenza (diagnostiche e terapeutiche):

a) devono funzionare 7 giorni su 7, 24 ore su 24;

Attività di routine (diagnostiche, terapeutiche e riabilitative, anche in Day-Hospital):

a) I servizi vanno garantiti 6 giorni su 7 e debbono funzionare almeno 5 giorni su doppio turno.

Articolo 3
I Livelli Uniformi di Assistenza Sanitaria.

La definizione di livelli uniformi di assistenza sanitaria, intesi come l'insieme delle attività e delle prestazioni sanitarie che debbono essere erogate dal S.S.N., è materia che risente più di altre della transizione da un sistema centralistico ad uno a responsabilità condivise tra Stato e Regioni.

Da un lato appare marcata la finalità di garantire ai cittadini uguali opportunità di accesso e assicurare il soddisfacimento di una soglia minima di domanda di prestazioni sanitarie. Per altro verso, la indicazione dei livelli si cala in contesti regionali molto diversi per cultura, caratteristiche socio-economiche, dotazioni strutturali, competenze tecnico-scientifiche, capacità gestionali nel settore sanitario.

Le stesse Regioni sono inoltre titolate ad integrare con proprie risorse aggiuntive i livelli, definendo i modelli organizzativi mediante i quali la domanda di prestazioni può essere soddisfatta.

Compete al Piano sanitario nazionale indicare i macro-livelli di assistenza sanitaria uniforme e gli obiettivi da conseguire per ognuno di essi in termini di aree di domanda sanitaria da soddisfare.

La funzione programmatoria regionale dovrà poi definire le modalità organizzative per il perseguimento degli obiettivi secondo l'ordine di priorità definito dal Piano sanitario nazionale ed in funzione delle specifiche esigenze del territorio, e distribuire le risorse in relazione alle modalità organizzative adottate.

3.A. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

1. Obiettivo del livello è quello di promuovere la salute della popolazione nel suo complesso mediante la profilassi delle malattie infettive e diffusive; il controllo dei fattori di rischio presenti nel territorio; il controllo dei fattori di rischio collettivi ed individuali presenti negli ambienti di vita e di lavoro; la profilassi veterinaria necessaria per la tutela del patrimonio zootecnico dalle malattie infettive e diffusive e per la tutela della popolazione umana dalle antropozoonosi e per la salvaguardia dell'ambiente, anche utilizzando il modello animale quale strumento di sorveglianza; il controllo degli alimenti e delle bevande sia di origine animale che vegetale, nei momenti di produzione, lavorazione, deposito, trasporto e distribuzione degli stessi.

2. Il livello è realizzato attraverso il complesso delle attività e prestazioni di prevenzione collettiva di seguito elencate:

a) Profilassi delle malattie infettive e diffusive:

1. vaccinazioni secondo la normativa vigente e nell'ambito di interventi e campagne di prevenzione collettiva autorizzati con atti formali dalle regioni;

2. interventi di profilassi internazionale;
3. controllo delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei focolai.

b) Tutela della collettività dai rischi sanitari connessi all'inquinamento ambientale:

1. controllo dell'inquinamento atmosferico e acustico;
2. controllo sugli impianti di smaltimento dei rifiuti solidi urbani;
3. controllo sulla detenzione e sullo smaltimento dei rifiuti speciali, tossici e nocivi;
4. controllo sulla qualità delle acque destinate al consumo umano;
5. controllo sulle piscine pubbliche o di uso pubblico;
6. controllo sulle acque di balneazione;
7. controllo degli scarichi civili, produttivi e sanitari.

c) Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari connessi agli ambienti di vita e di lavoro:

1. attività di accertamento, vigilanza e controllo dei fattori di rischio negli ambienti di vita;

2. attività di accertamento, vigilanza e controllo dei fattori di rischio negli ambienti di lavoro;

3. controllo sul commercio, la vendita e l'impiego dei fitofarmaci e dei presìdi sanitari;
4. controllo sulle attività agricole, forestali e della pesca;
5. controllo della salute dei lavoratori;
6. promozione della salute dei minori in ambiente scolare;
7. certificazioni sanitarie, ai fini preventivi e di tutela della salute pubblica;
8. espletamento dei compiti di polizia mortuaria.

d) Sanità pubblica veterinaria:

1. controllo dell'igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche;

2. sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione delle malattie infettive, ed in particolare di quelle esotiche;

3. vigilanza e lotta al randagismo per il controllo della popolazione canina, soprattutto ai fini della prevenzione della echinococcosi/idatidosi;

4. vigilanza sulla utilizzazione degli animali da esperimento;

5. vigilanza e controllo sulla preparazion