"Assistenza sanitaria nei Paesi dell'Unione Europea. Utilizzazione del formulario E/111".

Il contatto quotidiano di questo Ministero con le problematiche comunitarie ha evidenziato che molte difficoltà per le Istituzioni competenti (A.S.L.) sorgono da un'imperfetta conoscenza delle normativa comunitaria a livello degli operatori preposti allo specifico settore.

Ciò è dovuto non solo alla complessità della materia, ma anche e soprattutto ad inevitabili avvicendamenti del personale, il che comporta perdita di quel patrimonio di cognizioni dovute all'esperienza e, abitualmente, non trasmesso ai nuovi elementi inseriti negli Uffici.

Lo scrivente ha così pensato di raccogliere in maniera sintetica, per quanto possibile, e sotto forma esplicativa, come già avvenuto in passato con circolare 1000/618.4/443 del 7/3/1981, tutte quelle notizie pratiche e quei richiami testuali che possono facilitare il compito degli operatori.

Con l'allegata scheda si inizia trattando l'argomento "temporaneo soggiorno" (modello E/111) a cui seguiranno il "distacco dei lavoratori" (modello E/106), il "trasferimento per cure" (modello E/112) ed infine la protezione, contro l'evento malattia dei "titolari di pensione residenti all'estero" (modello E/121).

Il modello ha, come dice il titolo, lo scopo di attestare l'esistenza dei requisiti necessari perché l'assicurato ossa beneficiare dell'assistenza sanitaria nel Paese di temporaneo soggiorno.

Gli artt. 21 e 31 del Reg. 574/72 dispongono che l'interessato debba presentare all'Istituzione del luogo di dimora un documento che certifichi l'esistenza del diritto alle prestazioni in natura e indichi la durata del diritto stesso.

L'Istituzione competente di quest'ultimo Paese corrisponde le prestazioni per conto dell'Ente di iscrizione, secondo le modalità previste dalla propria legislazione; la durata è invece quella fissata dalla legislazione del Paese competente.

Tale attestato (modello E/111) viene rilasciato all'interessato, prima della sua partenza, dall'istituzione di affiliazione.

L'assicurato, in possesso di tale certificato, potrà beneficiare delle cure mediche urgenti ed eventualmente del ricovero ospedaliero nel territorio di soggiorno.

Sull'urgenza decide il Paese che fornisce le prestazioni: la decisione non è sindacabile a meno che la Istituzione competente (per l'Italia l'ASL) possieda elementi certi documentabili, che si è fatto un uso distorto del formulario (ad esempio per aggirare la restrittiva normativa che presiede all'emissione del modello E/112 - cure di elezione).

In ogni caso, avendo per presupposto la buonafede del Paese che ha concesso le prestazioni, la ASL è tenuta a rimborsare, tramite il Ministero della Sanità, i costi delle stesse e procedere poi per il recupero degli importi nei confronti del cittadino che ha beneficiato illecitamente delle prestazioni.

La validità del modello E/111 deve essere indicata al punto 3.1 del formulario: per l'Italia è normalmente di un mese - massimo tre: non è consentita una validità illimitata (vedi punto 3.2), ma essa può essere prorogata, in caso di necessità, per malattie insorte entro il periodo autorizzato, protratte oltre il termine apposto e ciò fino a guarigione avvenuta.

Esistono eccezioni al principio sopra enunciato per:

i lavoratori distaccati, qualora non richiedano il modello E/106,- possono ottenere un modello E/111 avente la stessa validità del periodo di distacco, così come indicato dal datore di lavoro (vedi circolare ministeriali n. 1000/11/4165 del 28/9/93).
Particolare da tenere presente è che a detti lavoratori spetta anche il rilascio di un ulteriore modello E/111 quando intendano spostarsi temporaneamente dal Paese di distacco in ambito U.E..

gli studenti iscritti presso Istituti od Università stranieri.
Per essi, al momento, deve essere rilasciato modello E/111 avente la stessa validità del periodo di studio seguito all'estero. E' pero necessario che venga dimostrata l'iscrizione e la durata del corso con attestato, appunto, della scuola o dell'Università (vedi in merito circolare ministeriale 13/3/1991 n. 1000/11/1467).
Unica eccezione, in attesa che le Commissione Amministrativa CEE decida all'unanimità sul tipo di formulario da adottare, è consentita per gli studenti che si recano in Germania. A questi può essere rilasciato dietro esplicita richiesta della Cassa mutua tedesca di affiliazione il modello E/106 nei limiti temporali sopra indicati (vedi circolare ministeriale 1000/II/594 del 27/1/1989).

Sempre in merito si ricorda che in caso di concessione di modello E/111 con validità superiore ad un mese, è necessario operare la sospensione, non cancellazione, del medico di famiglia.

Ove l'interessato non possa esibire il modello E/111 alla struttura estera perché ne è sprovvisto è consentito, convenzionalmente, che il formulario possa essere inviato successivamente, a richiesta della struttura estera (tramite modello E/107); ciò è possibile unicamente se le cure si protraggono per un periodo consistente (esempio ricovero ospedaliero) che consenta di ricevere il formulario in tempo utile.

A volte le Istituzioni estere accettano una dichiarazione di appartenenza alla categoria dei beneficiari della normativa - comunitaria, sottoscritta dal richiedente (autocertificazione), il che non esime dal trasmettere, successivamente, l'E/111.

In mancanza del modello il cittadino si troverà costretto a corrispondere direttamente gli importi per le prestazioni ottenute.

E' bensì possibile ottenere, al rientro, il rimborso delle spese sostenute, attivando presso la ASL di appartenenza la procedura di cui all'art. 34 del Reg. CEE 574/72. A tal fine è previsto l'uso del modello E/126, ma è di tutta evidenza che tale soluzione richiede tempo per superare l'iter burocratico, con conseguente ritardo nei rimborsi.

Si ricorda che con la legge 25 gennaio 1990 n. 8 (G.U. 26/1/90 n. 21) il modello E/111 può essere rilasciato a tutti i cittadini italiani purché iscritti al servizio Sanitario Nazionale indipendentemente dalla loro qualifica di lavoratori o di pensionati o di familiari a carico delle due categorie, come invece avveniva per il passato ed ancora accade per altri Paesi della U.E. (vedi circolare ministeriale 1000/AL/638 del 3 febbraio 1990).

Problema più volte posto dalle ASL è quello sulla possibilità di rilascio del formulario de quo ai cittadini extra comunitari specie se occupati da datori di lavoro italiani.

Ciò non è possibile ai sensi dell'art. 2 del Reg. CEE 1408/71 che espressamente prevede che la normativa è applicabile unicamente ai (lavoratori) cittadini dei Paesi comunitari.

Si prescinde dalla nazionalità per i familiari a carico di lavoratori purché detti lavoratori siano comunitari, o apolidi o profughi (vedi circolare ministeriale n. 1000/II/5390 del 31 luglio 1995 e Regolamento CEE 1408/71, art. 2, par. 1).

Allo stato attuale della legislazione è pertanto consentito il rilascio dell'E/111 solo ai familiari extra-comunitari a carico di lavoratori italiani.

La legge n. 8 del 1990, quindi, non è applicabile estensivamente ai familiari extracomunitari di un italiano se questi non ha la qualifica di lavoratore.

A) Comunitario in temporaneo soggiorno In Italia

L'assicurato di un Paese della U.E. ed i suoi familiari che soggiornano temporaneamente in Italia beneficiano delle prestazioni sanitarie previste dalla legislazione italiana in forma diretta, a condizione che presentino alle ASL il modello E/111 comprovante il loro diritto alle prestazioni assistenziali, recante l'indicazione della durata del periodo durante il quale le prestazioni stesse possono essere erogate.

La Germania a volte rilascia mod. E/111 già predisposti che vengono poi compilati dagli assicurati (circ. n. 1000/II/617 del 20/1/1987).

Ove si tratti di assicurato presso Istituzioni belghe il modulo comunitario può essere sostituito da uno speciale modello E/111 belga (B) "vacanciers" che dà la possibilità all'Istituzione belga di renderlo valido per più periodi di tempo (il fac-slmlle viene riprodotto, per comodità, in allegato - all. 2).

Il Regno Unito, invece, emette modelli E/111 a volte con periodi di validità illimitata. A tale proposito rileggersi quanto meglio precisato nella circolare ministeriale n. 1000/II/6690 del 22 novembre 1988.

La Asl è tenuta, in base all'anzidetto attestato, a rilasciare il "Carnet della salute" avente la stessa validità dell'attestato stesso.

Grazie a tale formulario la ASL potrà essere rimborsata delle spese sostenute per l'assistenza erogata.

Quando il lavoratore, pur desiderando avvalersi dell'assistenza in forma diretta è costretto a sostenere le spese sanitarie per proprio conto, in attesa di comprovare il diritto all'assistenza, la ASL dovrà:

1. inviare due copie del modello E/107 all'istituzione competente con richiesta di formulario E/111;

2. acquisire, nel frattempo, i documenti delle spese sostenute dall'interessato fino alla data di arrivo dell'E/111 che verrà trasmesso dall'Istituzione competente.

Nel caso che l'evento morboso si concluda prima che intervenga la suddetta conferma, la ASL potrà procedere alla tariffazione ed inoltro della documentazione all'Istituzione debitrice, per il rimborso nel Paese competente, se l'interessato è già rientrato in tale Paese.

Può verificarsi il caso di interessati che, anche se in possesso del modello E/111 preferiscano farsi curare in proprio assumendosi l'onere delle spese e presentando, successivamente, la documentazione ai fini del rimborso; in tale ipotesi le ASL seguiranno le stesse norme di cui al punto precedente.

In caso di ricovero in ospedale la ASL deve provvedere a comunicare con il modello E/113, alla Istituzione competente, entro 3 giorni dalla data in cui ne ha avuto conoscenza, la data di ingresso in ospedale, la probabile durata della degenza, nonché la data di uscita (art. 21, par. 2 e art. 17, par. 7 del Reg. 574/72).

Per quanto concerne la concessione di protesi, di grandi apparecchi ed altre prestazioni di notevole importanza si precisa che, in caso di assoluta urgenza, la ASL erogherà dette prestazioni dandone notizia all'Istituzione competente.

Nel caso che manchi l'urgenza la ASL provvederà ad informare, tramite modello E/114, l'istituzione competente, della necessita delle prestazioni; se entro 15 giorni dall'invio di detta notifica non sarà pervenuta una motivata opposizione, la ASL dovrà ritenersi autorizzata ad accordare le prestazioni.

B) Cittadino italiano, iscritto al S.S.N., in temporaneo soggiorno all'estero

Sono applicabili, in regime di reciprocità, le norme di cui al punto A.

Agli assicurati che, sia perché sprovvisti di modello E/111 o perché quest'ultimo, per cause non a loro imputabili non sia stato accettato dalle strutture estere, ed abbiano pertanto anticipato le spese per le prestazioni fruite, sarà accordato il rimborso nella misura di quanto l'ASL avrebbe speso se la malattia fosse stata assistita direttamente dall'Istituzione del luogo di soggiorno (art. 34, Reg. CEE 574/72).

In tale fattispecie spetta alla ASL richiedere, all'Istituzione del Paese di temporaneo soggiorno, la tariffazione delle spese documentate tramite modello E/126.

E' stato segnalato che alcune Istituzioni estere, in occasione di ricovero ospedaliero di beneficiari muniti di modello E/111, chiedono la sostituzione di questo con il formulario E/112.

Si richiama l'attenzione degli operatori sulla impossibilità di accedere a tali richieste.

La normativa convenzionale che presiede all'emissione dei modelli E/111 ed E/112 differisce sostanzialmente pur avendo origine dal medesimo art. 22 del Reg. CEE 1408/71.

Il primo formulario (art. 22. punto 1, lettera a) consente, come ripetutamente detto, di ottenere le "cure urgenti durante un temporaneo soggiorno"; il secondo (art. 22, punto 1 lettera c) consente, invece, il "trasferimento per cure" (vedi in proposito cir. ministeriali 1000/VI/3490 del 6/5/82 e 1000/III/160 del 5/1/84).

Orbene, se la struttura straniera sollecita la sostituzione del modello E/111 significa che non ha rilevato quegli elementi di necessità, imprevedibilità ed urgenza che caratterizzano l'assistenza sanitaria fruibile a mezzo E/111.

Quindi, si ricade nella seconda fattispecie ossia quella delle cure di elezione per le quali è possibile il rilascio del modello E/112 solo dopo aver seguito particolareggiate procedure.

In tale evenienza le A.S.L. sono tenute a ricordare alle Istituzioni estere tale differenziazione e la conseguente impossibilità di operare sostituzioni di formulari.

Eccezionale uso del modello E/111 avviene nell'ipotesi di dializzato che si rechi all'estero in temporaneo soggiorno.

Con decisione n. 123 del 24/2/84, riportata nella circolare ministeriale n. 1000/II/5173 del 24/10/90, la Commissione Amministrativa per la sicurezza Sociale dei Lavoratori Migranti della CEE ha stabilito di utilizzare tale formulario anche per le dialisi benché le stesse non siano "impreviste", Nella particolare fattispecie si è data preminenza all'urgenza.

Per utile informativa si segnala che alla Commissione Amministrativa per la sicurezza Sociale dei Lavoratori Migranti di Bruxelles è stata proposta l'Istituzione di una "Carta Europea per le cure mediche".

La dizione usata si identifica con quella di "Libretto sanitario europeo per le cure urgenti" che ha già costituito oggetto di una determinazione del Consiglio delle Comunità Europee del 29/9/1989 non ancora applicata.

Lo scopo del documento sarebbe quello di facilitare l'accesso alle strutture sanitarie e dimostrerebbe il diritto, del possessore, a beneficiare della normativa comunitaria ai sensi dell'art. 22, par. 1. lett. a del Reg. CEE 1408/71.

In pratica detto libretto sostituirebbe il modello convenzionale E/111, attualmente adottato che, si ricorda, deve essere preventivamente richiesto in caso di spostamento in ambito comunitario.

Il libretto sanitario o la carta europea, in sostituzione del modello E/111, faciliterebbero l'utente non più costretto alla richiesta preventiva del formulario, nonché l'Azienda Sanitaria Locale non più tenuta all'emissione del medesimo.

Questa ultima, tuttavia, sarebbe comunque obbligata alla rilevazione dei dati dei beneficiari stranieri che richiedessero le prestazioni in Italia, elementi indispensabili per la compilazione degli addebiti da notificare.

A conclusione della presente nota si richiama l'attenzione degli operatori sui seguenti punti:

a) Nella compilazione del formulario porre particolare cura nel trascrivere il nome ed indirizzo del beneficiario con grafia leggibile;

b) Apporre, quale numero di identificazione (punto 1.1) il codice fiscale o il numero di assicurazione;

c) Indicare, sempre a chiare lettere, la A.S.L. competente ed apporre timbro della struttura e firma del funzionario che ha rilasciato l'atto.

Si ricorda. infine, che proprio a seguito della legge n. 8 del 1990 è possibile rilasciare modello E/111 anche ai singoli familiari, riportando i medesimi non al punto 2.1 ma direttamente al punto 1 del modello.

Per completezza si rammenda che a partire dal 1° gennaio 1994 i Regolamenti CEE n. 1408/71 e n. 574/72 si applicano anche all'Austria, alla Finlandia, all'Islanda, alla Norvegia ed alla Svezia (vedi circolare ministeriale n. 1000/III/24369 del 21 dicembre 1993).

Per ciò che concerne il Liechtenstein la decorrenza dell'ingresso nello Spazio Economico Europeo è il 1° maggio 1995 come pubblicato sulla G.U. della CEE Serie L n. 140 del 23 giugno 1995.

N.B. La versione più aggiornata dei formulari C.E.E. è quella pubblicata sulla G.U. delle Comunità Europee n. 244 del 19/9/1994 - Per comodità si acclude copia del modello E/111 e del modello E/111 (B) attualmente in uso.

Si è altresì pensato di accludere una breve nota informativa per l'utente che, riprodotta in adeguato numero di copie, possa essere distribuita in uno al formulario richiesto.

Infatti, le difficoltà sopra riscontrate si aggravano anche per la disinformazione del cittadino che ancora oggi, dopo tanti anni di applicazione della normativa comunitari, disconosce i propri diritti e come procedere per ottenerne la tutela all'estero.

Si raccomanda agli Assessorati Regionali e Provinciali in indirizzo di dare la più ampia diffusione possibile della presente a tutte le A.S.L. di competenza.

IL DIRIGENTE
(Dott. Adolfo Lello)