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SINTOMI FISICI NELLA DEPRESSIONE

Dipartimento di Sanità Pubblica-Sezione di Psichiatria Università di Cagliari, Bernardo Carpiniello, Cecilia Confi,

Psichiatria,prof.B.Carpiniello,

Sintomi psicologici della Depressione

Sintomi Emozionali e Cognitivi,Umore depresso o irritabilità, Riduzione interessi,inadeguatezza, autosvalutazione, idee di colpa
(Da Kielholtz, modif, 1981)

Sintomi fisici della Depressione Mascherata

Stanchezza o affaticabilità, Modificazioni appetito e/o peso, dolori somatici,Cefalea, Disturbi genitali e dolori addominali, insonnia/sonnolenza, ritardo/psicomotorio , disturbi del sonno, perdita di peso ed appetito, stipsi , sintomi addominali, dispnea, sensazione di globo esofageo, iperidrosi, sintomi, pseudoanginosi, tachicardia, extrasistolia, aritmie, dolori
Perdita della libido e disturbi erettili (Da Kielholtz, modif, 1981)

“I sintomi fisici sono stati da sempre riconosciuti come parte integrante della complessa sintomatologia depres­siva, venendo individuati tra i "core symptoms" della pa­tologia depressiva anche nei sistemi nosografici più recenti, compreso il DSM IV (1) .Negli anni settanta , si era addirittura pervenuti alla concettualizzazione di una particolare forma di de­pressione, definita "mascherata" , così definita in quanto il numero e l'intensità dei sintomi fisici era tal­mente dominante nel quadro clinico espresso in certi pazienti che i sintomi psichici della depressione fini­vano per essere completamente oscurati dalla loro pre- -ponderante espressività . In tal senso la depressione "mascherata" veniva intensa non una diagnosi nuova in senso nosologico, quanto in senso fénomenologico. Il concetto di depressione "mascherata" si è andato nei successivi anni via via dis­solvendo, e con esso la consapevolezza dell'importanza della componente somatica della sintomatologia depres­siva , sino a quando, più recentemente ha riacquistato una rinnovata attenzione, sia in ambito clinico che in ambito di ricerca, con l'accumularsi di una serie di nuove evi­denze che hanno confermato la loro estrema frequenza, dimostrando come siano spesso la principale lamentela da parte dei pazienti e dunque il motivo fondamentale della loro richiesta di aiuto. È altresì aumentata anche la consapevolezza della difficoltà nella diagnosi che deriva dalla loro eventuale prepon-deranza nella sintomatologia e la conseguente loro impor-tanza nel processo diagnostico .Allo stesso tempo si sono accumulate evidenze circa la loro importanza in senso sia in senso prognostico che terapeutico

La rilevanza dei sintomi fisici nella depressione

Una serie ormai ampia di evidenze derivanti da studi condotti in settings e su campioni di popolazione di­versi dimostra la rilevanza dei sintomi somatici della depres-sione. Già negli anni '70 uno studio condotto sui pazienti della medicina di base in diversi paesi eu­ropei dimostrava che circa il 10% di essi risultava af­fetto da depressivo e che circa il 50% di questi ultimi risultava affetto da una forma di "depressione masche­rata" (4). La maggiore conferma dell'importanza del fenomeno proviene comunque dai dati raccolti dal grande studio internazionale condotto sotto l'egida dell'OMS sulla prevalenza del disagio psichico nei pazienti afferenti alla medicina di base il quale dimostra con chiarezza come tra ili 46 pazienti esaminati risultati af­fetti da un episodio depressivo ( 10.1% del totale) la per­centuale di coloro che riferivano al medico solo sintomi somatici era mediamente del 69% (range 45-95%) e che il 50% di questi pazienti lamentava dei sintomi somatici dimostratisi "inspiegabili" (ovvero privi di base organica dimostrabile) . Slmilmente uno studio analogo nordame­ricano dimostrava che ben il 76% dei pazienti affetti da disturbi depressivi e/ o ansiosi aveva una "presentazione somatica" .

È stato anche calcolato che la probabilità di diagnosi di depressione aumenti proporzionalmente al numero di sin­tomi fisici lamentati dai pazienti . Alcuni dati interessanti derivano da uno studio, tuttora in itinere, con­dotto dal nostro gruppo di ricerca, specificamente indi­rizzato alla valutazione della sintomatologia depressiva in pazienti ambulatoriali affetti da de­pressione maggiore richiedenti un trattamento specialistico .Questo studio, tuttora in itinere , a differenza di altri studi, ha la peculiarità di inclu­dere solo pazienti con diagnosi accertata di di­sturbo depressivo secondo i criteri DSM IV TR (Depressione Maggiore, episodio depressivo bi­polare, distimia) non ancora sottoposti a tratta­mento farmacologico e non affetti da rilevante comorbidità somatica , venendo infatti esclusi dallo studio pazienti affetti da patologie somatiche croniche e/o invalidanti in atto. L'esclusione dei possibili effetti di confondimento dovuti ad effetti collaterali di farmaci e a sintomi riferibili a signi­ficative patologie somatiche concomitanti (e alle terapie ad essi connesse) garantisce infatti una maggiore affidabilità nella ascrivibilità dei sintomi somatici alla patologia depressiva. I dati prelimi­nari di questo studio, relativo a 33 pazienti così se­lezionati ed esaminati con specifici strumenti standardizzati (COI, HAM-D, SCL-90, Scala dei Sintomi Somatici, Social Adjustment Scale,Que-stionario sulla Qualità di vita WHO-QOL-Breve) dimostrano la elevata , e per certi versi inaspettata, frequenza dei sintomi somatici, presenti con picchi attorno al 70% per quanto con­cerne i sintomi dolorosi (dolore allo stomaco, mal di schiena, dolori agli arti e alle articolazioni, mal di testa; dolori toracici), sintomi cardiorespiratori non dolorosi (cardiopalmo, sensazione di cuore in gola, dispnea) e sintomi a carico dell'apparato di­gerente (stipsi e/o diarrea; nausea e difficoltà di­gestive) . I sintomi dolorosi ,di varia natura e localizzazione; nel nostro come in altri studi, assumono nella depres­sione una rilevanza particolare .Un ampio studio di po­polazione, condotto su oltre 21.000 soggetti appartenenti a 6 paesi europei, Italia compresa, ha rivelato la presenza di sintomi dolorosi nel 50% dei casi se i soggetti risultavano affetti da depressione rispetto i al 29% dei soggetti non affetti; nello stesso studio tra i fattori predittivi di maggior presenza di sintomi dolo­rosi era contemplata la gravita dello stato depressivo, : assieme al sesso femminile,alla età avanzata e a un j basso livello di istruzione .

I sintomi fisici e la diagnosi di depressione : L'elevata frequenza con cui i pazienti affetti da de-; pressione che si rivolgono al medico lamentano so-; stanzialmente solo sintomi somatici dimostra implicitamente l'importanza di dare un giusto rilievo alla dimensione somatica nella diagnosi di depressione, soprattutto nel setting della medicina di base, ove si tenga anche conto del fatto che solo il 7% dei pazienti pazienti depressi che si rivolgeva al proprio medico di famiglia ri­feriva sintomi psicopatologici ben definiti e che l'll% dei pazienti addirittura negava qualunque sintomo psichico (5). Il problema in tal senso nasce nel momento in cui il medico di famiglia (ma talora persino lo spe- cialista) può essere indotto in errore dalla "presenta­zione somatica" della depressione , mancando sostanzialmente la diagnosi. È stato infatti ampiamente dimostrato che la probabilità di una corretta diagnosi è decisamente inferiore se il paziente manifesta preva­lentemente sintomi somatici piuttosto che lamentele di ordine psicologico , mentre al contempo è di­mostrato che i sintomi somatici dolorosi , se corretta­mente valutati, hanno un significativo valore predittivo positivo nella diagnosi di depressione . La difficoltà diagnostica poste dai sintomi somatici è pe­raltro dimostrata dal fatto che il 30% dei pazienti af­fetti da depressione lamenta sintomi fisici per più di cinque anni prima della diagnosi corretta . Un aspetto di particolare complessità sul piano dia­gnostico è dato dalla depressione in comorbidità con malattie somatiche , un'eventualità epidemiologicamente molto frequente . La comorbilità della depressione con una rilevante patologia somatica costituisce in effetti un possibile fattore di confondimento sul piano diagnostico , tanto che lo stesso DSMIVTR , pur includendo i sintomi somatici fra i criteri diagnostici della depres­sione, suggerisce esplicitamente di non considerarli a scopo diagnostico "quando essi sono chiaramente e pie­namente spiegati da una condizione medica generale".. In realtà la questione è ancora più complessa di come semplicisticamente venga posta e risolta dal DSMIV. In­fatti, se i sintomi somatici in realtà attribuibili alla ma­lattia somatica concomitante, vengono ascritti alla condizione depressiva, portano ad una sostanziale sovrastima diagnostica della depressione; viceversa se essi, fisiopatologicamente ascrivibili alla depressione, vengono erroneamente attribuiti alla malattia somatica concomi­tante, ciò porta inevitabilmente alla sottostima diagno­stica della depressione. È dunque importante porsi il problema se sia legittimo ed utile non considerare i sintomi fisici per fare diagnosi di depressione in presenza di comorbidità somatica rile­vante, specie nei pazienti anziani. Un recentissimo studio condotto su una coorte di 235 pazienti depressi affetti da diabete, cardiopatia ischemica, BCPO esaminati mediante la SCID e comparati a 204 soggetti depressi senza im­portante comorbidità somatica ha dimostrato delle differenze fra i due gruppi molto modeste in termini sintomatologici; ad esempio il sintomo astenia era riscontrato nel 54% dei pazienti con comorbidità soma-tica, rispetto al 54% senza comorbidità ,mentre il miglioramento sintomatologico, si era rivelato sovrap-ponibile per tutti i tipi di sintomi, compresi anche quelli somatici, nei due gruppi; nel complesso gli autori dello studio concludevano col ritenere che non vi fossero motivi per non includere i sintomi somatici fra gli in­dicatori diagnostici di depressione anche nei pazienti con rilevante comorbilità somatica e come pertanto non vi sia necessità di modificazioni sostanziali dei criteri diagnostici adottati dal DSMIVTR in caso di pazienti depressi affetti da concomitanti malattie somatiche

La rilevanza dei sintomi somatici in senso progno­stico-terapeutico

I sintomi somatici hanno una specifica rilevanza per il cli-nico anche dal punto di vista prognostico-terapeutico . La presenza di una importante componente somatica nella sintomatologia depressiva è infatti correlata ad una pro­gnosi peggiore in termini di giornate lavorative perse; inoltre i pazienti depressi con rilevante componente sin­tomatologia somatica sono meno propensi a chiedere un aiuto terapeutico, il che comporta un notevole ritardo nella richiesta di intervento .
È stato anche osservato che i pazienti affetti da Episodio Depressivo Maggiore che risultavano in remissione dopo un trattamento con antidepressivi mostravano un numero di sintomi somatici significativamente minore rispetto ai responders che non soddisfacevano i criteri di remissione piena , un'evidenza interpretabile a favore del fatto che un trattamento che sia efficace anche sui sintomi fi­sici avrebbe una probabilità maggiore di aumentare i tassi di remissione piena. Inoltre è stato dimostrato che la pre­senza di un numero maggiore di sintomi somatici era cor­relato ad una ritardata efficacia clinica in pazienti affetti da depressione maggiore e sottoposti a trattamento anti­depressivo . Uno studio clinico effettuato su 205 pa­zienti affetti da Depressione maggiore sottoposti a trattamento con antidepressivi ha mostrato un risultato indi­cativo del fatto che il miglioramento dei sintomi somatici della depressione è fortemente predittivo del migliora­mento clinico globale .Un ulteriore elemento di ri­flessione riguarda il ruolo dei cosiddetti "sintomi residui" .E ben noto infatti come la presenza di questi ultimi sia as­sociata ad un rischio significativamente maggiore di ri­caduta depressiva (16) e che tra i sintomi residui di più frequente riscontro vi siano proprio i sintomi fisici; a questo proposito è stato ad esempio dimostrato che il 94% dei pazienti con sintomi residui manifesti almeno un sin­tomo fisico. In sintesi, sembrerebbe che la presenza di una cospicua componente somatica nella sintomatolo­gia sia associata ad un ritardo nell'azione degli antide­pressivi; inoltre un trattamento in grado di determinare la remissione dei sintomi fisici in corso di depressione sem­brerebbe capace di determinare con maggiore probabilità una piena remissione sintomatologica e , viceversa, una mancata remissione piena della sintomatologia depres­siva dopo un trattamento, espressa dalla persistenza di sintomi residui, specie somatici, sia prognosticamente as­sociata ad un decorso sindromico peggiore, in termini di maggiori probabilità di ricaduta.

In conclusione,

la sintomatologia fisica ha una rilevanza notevole nel quadro clinico della depressione , probabil­mente ancor oggi sottostimato ; la presenza di sintomi fi­sici preponderanti nel quadro clinico può costituire un motivo di ritardo e di errore diagnostico inducendo il cli­nico a considerare tali sintomi come espressivi di una ipo­tetica patologia somatica ; infine, la presenza di una componente somatica rilevante nel quadro depressivo è associata ad una prognosi sicu­ramente peggiore ; un trattamento efficace sulla componente somatica della depres­sione ha una maggiore efficacia globale.